河南省行政處罰文書格式范本
（2021年版）
河南省司法廳
2021年11月
目 錄
1.案卷封面 ……………………………………………………………1
2.案卷目錄 ……………………………………………………………2
3.行政處罰委托書 ……………………………………………………3
4.行政處罰案件(不予)立案審批表 …………………………………4
5.詢問筆錄 ………………………………………………………… 5
6.現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）筆錄 ……………………………………………6
7.電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄 ……………………………………………8
8.送達(dá)地址及方式確認(rèn)書 ……………………………………………9
9.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書 ……………………10
10.（行政機(jī)關(guān)名稱）整改復(fù)查意見書 ……………………………11
11.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令退賠違法所得通知書 …………………12
12.（行政機(jī)關(guān)名稱）限期提供材料通知書 ………………………13
13.（行政機(jī)關(guān)名稱）協(xié)助調(diào)查函 …………………………………14
14.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書 ……………………………15
15.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書 …………………16
16.先行登記保存證據(jù)審批表 ………………………………………17
17.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書 …………………18
18.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)物品處理通知書 ………19
19.電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表 …………………………………20
20.涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表 …………………………21
21.案件調(diào)查終結(jié)報告 ………………………………………………22
22.（不予）行政處罰事先告知審批表 ……………………………23
23.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰事先告知書 …………………24
24.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰事先告知書 ………………………25
25.陳述申辯筆錄 ……………………………………………………26
26.陳述申辯復(fù)核意見書 ……………………………………………27
27.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書 ………………………28
28.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證公告 …………………………29
29.行政處罰聽證筆錄 ………………………………………………30
30.行政處罰聽證報告 ………………………………………………31
31.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄 ……………………………………32
32.案件移送審批表 …………………………………………………33
33.（行政機(jī)關(guān)名稱）案件移送函 …………………………………34
33－1.移送案件涉案物品清單………………………………………35
34.(不予)行政處罰決定審批表 ……………………………………36
35.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰決定書 ………………………37
36.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書 ……………………………38
37.（行政機(jī)關(guān)名稱）當(dāng)場行政處罰決定書 ………………………39
38.行政處罰文書送達(dá)回證 …………………………………………40
39.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表 ………………………41
40.（行政機(jī)關(guān)名稱）延期（分期）繳納罰款決定書 ……………42
41.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予延期（分期）繳納罰款決定書 ………43
42.行政處罰沒收財物處理審批表 …………………………………44
43.沒收財物處理清單 ………………………………………………45
44.行政處罰案件結(jié)案審批表 ………………………………………46
45.卷內(nèi)備考表 ………………………………………………………47
1.案卷封面
行政機(jī)關(guān)名稱
| |||
年度行政處罰案卷 | |||
案件名稱 | |||
行政處罰 決定書文號 | |||
行政處罰 決定內(nèi)容 | |||
承辦單位 | 承 辦 人 | ||
立案日期 | 年 月 日 | 結(jié)案日期 | 年 月 日 |
歸 檔 人 | 歸檔日期 | 年 月 日 | |
保管期限 | 歸 檔 號 | ||
本案共 卷 頁 第 卷 | |||
2.案卷目錄
序號 | 文 號 | 文書名稱 | 日 期 | 頁 碼 | 備注 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
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13 | |||||
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16 | |||||
… |
3.行政處罰委托書
（文號）
委托行政機(jī)關(guān)：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 地址：
受委托組織：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 地址：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，經(jīng)（委托行政機(jī)關(guān)）與（受委托組織）研究，現(xiàn)由（委托行政機(jī)關(guān)）委托（受委托組織）實(shí)施：（處罰事項(xiàng)和實(shí)施范圍）。委托期限自 年
月 日至 年 月 日。
委托期間，(受委托組織)在委托范圍內(nèi)，必須以（委托行政機(jī)關(guān)）的名義實(shí)施行政處罰，并接受（委托行政機(jī)關(guān)）的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由（委托行政機(jī)關(guān)）承擔(dān)。(受委托組織)不得將委托事項(xiàng)再委托。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：簽名 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：簽名
委托行政機(jī)關(guān)（印章） 受委托組織 （印章）
年 月 日 年 月 日
4.行政處罰案件(不予)立案審批表
案件名稱 | ||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
案件來源 | □檢查 □投訴 □舉報 □移送 □曝光 □交辦 □其他 | |||
簡要案情 | ||||
（不予） 立案依據(jù) | ||||
承辦人 意 見 | □建議立案 □建議不予立案 理由： 承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 | □擬同意，建議該案件主辦人是 ，協(xié)辦人是 □擬不同意 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □同意 □不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
5.詢問筆錄
第（ ）次
詢問時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
詢問地點(diǎn)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
記錄人：
一、被詢問人基本情況
被詢問人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
與本案關(guān)系：□當(dāng)事人 □法定代表人 □現(xiàn)場負(fù)責(zé)人□受委托人 □監(jiān)護(hù)人 □其他
二、告知事項(xiàng)
問：我們是 的執(zhí)法人員 、 ，執(zhí)法證號分別是 、 ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認(rèn)?，F(xiàn)依法向你詢問，請如實(shí)回答所問問題。如認(rèn)為執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，可以申請回避，你是否申請回避？
答：□申請回避 理由：
□不申請回避
三、詢問內(nèi)容
問：
答：
被詢問人應(yīng)當(dāng)逐頁簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
被詢問人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”。（拒絕簽注的，注明拒簽事由）
被詢問人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
記錄人：簽名 年 月 日
第 頁 共 頁
6.現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）筆錄
檢查（勘驗(yàn)）時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
檢查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
記錄人：
一、被檢查（勘驗(yàn)）人（單位）基本情況
□被檢查（勘驗(yàn)）單位名稱：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址： 電話：
□被檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
二、見證人基本情況
見證人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
三、告知事項(xiàng)
問：我們是 的執(zhí)法人員 、 ，執(zhí)法證號分別是 、 ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認(rèn)。請配合開展檢查（勘驗(yàn)），并如實(shí)回答所問問題。如認(rèn)為執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，可以申請回避，你是否申請回避？
答：□申請回避 理由：
□不申請回避
第 頁 共 頁
四、現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）情況
檢查（勘驗(yàn)）記錄：
被檢查（勘驗(yàn)）人（單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)逐頁簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
被檢查（勘驗(yàn)）人（單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”。（拒絕簽注的，注明拒簽事由）
被檢查（勘驗(yàn)）人（單位）：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
見證人：簽名 年 月 日
記錄人：簽名 年 月 日
第 頁 共 頁
7.電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點(diǎn)：
□被檢查單位名稱：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址： 電話：
□被檢查人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
提取人：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
提取的電子數(shù)據(jù)原始存儲介質(zhì)名稱及狀態(tài)：
提取方法和過程：
提取的電子數(shù)據(jù)內(nèi)容：
電子數(shù)據(jù)的完整性校驗(yàn)值：
被檢查人（單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)逐頁簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
被檢查人（單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”。（拒絕簽注的，注明拒簽事由）
被檢查人（單位）：簽名或蓋章 年 月 日
提取人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
第 頁 共 頁
8.送達(dá)地址及方式確認(rèn)書
案件名稱 | ||||||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人 (負(fù)責(zé)人） | ||||||
統(tǒng)一社會信用代碼 | ||||||||
地 址 | 電 話 | |||||||
個人姓名 | 工作單位 | |||||||
證件類型 | 證件號碼 | |||||||
住 址 | 電 話 | |||||||
行政機(jī)關(guān) | 聯(lián) 系 人 | 電 話 | ||||||
地 址 | ||||||||
告知事項(xiàng) | 1.為便于當(dāng)事人及時收到相關(guān)文書，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供確切的送達(dá)地址。 2.確認(rèn)的送達(dá)地址適用于行政處罰全過程。如果送達(dá)地址有變更，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)及時書面告知變更后的送達(dá)地址。 3.如果提供的地址不確切，或者不及時告知變更后的地址，使文書無法送達(dá)或者未及時送達(dá)，當(dāng)事人將自行承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。 4.接受電子送達(dá)方式的，以發(fā)送方設(shè)備顯示發(fā)送成功視為送達(dá)。但當(dāng)事人證明到達(dá)其特定系統(tǒng)的日期與發(fā)送方對應(yīng)系統(tǒng)顯示發(fā)送成功的日期不一致的，以當(dāng)事人證明到達(dá)其特定系統(tǒng)的日期為準(zhǔn)。 | |||||||
送達(dá)地址 及 方 式 | 簽 收 人 | 手機(jī)號碼 | ||||||
證件類型 | 證件號碼 | |||||||
確認(rèn)送達(dá)地址 | 郵 編 | |||||||
是否接受 電子送達(dá) | □手機(jī)號碼： □是 □傳真號碼： □電子郵箱： | □否 | ||||||
當(dāng)事人 確 認(rèn) | 我已閱讀(聽明白)本確認(rèn)書的告知事項(xiàng)，提供了上欄送達(dá)地址，確認(rèn)了上欄送達(dá)方式，并保證所提供的各項(xiàng)內(nèi)容是正確的、有效的。如在案件辦理過程中發(fā)生變化，將及時書面告知你單位。
當(dāng)事人:簽名或蓋章 年 月 日 | |||||||
（文號）
9.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書
（文號）
：
經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實(shí)： ，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位）：
□立即改正違法行為。
□在 年 月 日前改正違法行為。改正內(nèi)容和要求如下： 。
你（單位）如不服本通知，可以自收到本通知書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
10.（行政機(jī)關(guān)名稱）整改復(fù)查意見書
（文號）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書》（文號），經(jīng)對你（單位）整改情況進(jìn)行復(fù)查：
□你（單位）已經(jīng)按照要求整改完畢。
□你（單位）未按照要求整改，提出以下意見：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
11.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令退賠違法所得通知書
（文號）
：
經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實(shí)： ，違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十八條第二款規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位）自收到本通知書之日起 日內(nèi)，將 （大寫） 元退賠給 。除依法應(yīng)當(dāng)退賠的外，本機(jī)關(guān)將依法予以沒收。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
12.（行政機(jī)關(guān)名稱）限期提供材料通知書
（文號）
：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條第二款和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容 ） 的規(guī)定，請你（單位）自收到本通知書之日起 日內(nèi)，向本機(jī)關(guān)提供以下材料：
1.
2.
3.
逾期不提供或者拒絕提供相關(guān)材料的，將依法承擔(dān)法律責(zé)任。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
13. （行政機(jī)關(guān)名稱）協(xié)助調(diào)查函
（文號）
：
在辦理 案件中，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十六條和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，請你單位協(xié)助以下事項(xiàng)：
1.
2.
3.
請自收到協(xié)助調(diào)查函之日起 日內(nèi)將調(diào)查結(jié)果及相關(guān)材料告知我單位。需要延期完成或者無法協(xié)助的，請在期限屆滿前予以書面告知并說明理由。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
14.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書
（文號）
：
你（單位）因 行為，涉嫌違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見抽樣取證物品清單）進(jìn)行抽樣取證。
附：抽樣取證物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
15.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書
（文號）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書》（文號），對 等物品進(jìn)行了抽樣取證。根據(jù)調(diào)查（檢驗(yàn)、檢測、鑒定）結(jié)果，依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被抽樣取證的物品作出以下處理（見抽樣取證物品處理清單）。
附：抽樣取證物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理方式 |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
16.先行登記保存證據(jù)審批表
案件名稱 | |||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | |||
統(tǒng)一社會信用代碼 | |||||
地 址 | 電 話 | ||||
個人姓名 | 工作單位 | ||||
證件類型 | 證件號碼 | ||||
住 址 | 電 話 | ||||
擬 先 行 登記保存證據(jù)地點(diǎn) | 擬 先 行 登記保存 證據(jù)期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||
先行登記保存證據(jù) 的 理 由 | |||||
先行登記保存證據(jù)法律依據(jù) | |||||
承辦人 意 見 | 建議先行登記保存證據(jù)
承辦人：簽名 年 月 日 | ||||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由：
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □同意 □不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||||
17.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書
（文號）
：
你（單位）因 行為，涉嫌違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期間，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。
附：先行登記保存證據(jù)物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
18.（行政機(jī)關(guān)名稱）
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
（文號）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（文號），對 等物品先行登記保存證據(jù)。本機(jī)關(guān)于 年 月 日至 年 月 日，對先行登記保存證據(jù)物品以 方式，存放于 。根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見先行登記保存證據(jù)物品處理清單）。
附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理方式 |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
19.電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表
案件名稱 | |||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備情 況 | 設(shè)備名稱 | 設(shè)備編號 | |||
設(shè)置地點(diǎn) | |||||
記錄時間 | |||||
記錄違法 事實(shí)以及 證明事項(xiàng) | |||||
法 制 和 技 術(shù) 審 核 情 況 | 電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否符合標(biāo)準(zhǔn) | □是□否 | |||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否設(shè)置合理 | □是□否 | ||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否標(biāo)志明顯 | □是□否 | ||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備設(shè)置地點(diǎn)是否向社會公布 | □是□否 | ||||
記錄內(nèi)容是否真實(shí)、清晰、完整、準(zhǔn)確 | □是□否 | ||||
是否發(fā)現(xiàn)其他不符合要求的情況 | □是□否 | ||||
審核意見 |
（經(jīng)審核，該設(shè)備符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，記錄內(nèi)容符合證據(jù)要求。）
審核人：簽名 年 月 日 | ||||
20.涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表
案件名稱 | ||||
1 | 記錄內(nèi)容 | |||
證明事項(xiàng) | 時間節(jié)點(diǎn) | |||
拍攝時間 | 拍攝地點(diǎn) | |||
2 | 記錄內(nèi)容 | |||
證明事項(xiàng) | 時間節(jié)點(diǎn) | |||
拍攝時間 | 拍攝地點(diǎn) | |||
制 作 人 | 行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： | |||
制作方法 | ||||
21.案件調(diào)查終結(jié)報告
□單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
調(diào)查時間： 年 月 日至 年 月 日
案件承辦人： 、
內(nèi)容：
一、當(dāng)事人違法的事實(shí)和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容。
二、根據(jù)違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和社會危害程度，參照《行政處罰裁量基準(zhǔn)》，載明違法行為適用的行政處罰裁量具體內(nèi)容、等次。
三、擬作出行政處罰的法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容及行政處罰建議。
年 月 日
22.（不予）行政處罰事先告知審批表
案件名稱 | ||||
當(dāng)事人
| 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
權(quán)利告知 | □陳述申辯 □ 聽證 | |||
簡要案情和建議作出（不予）行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu)審核意見 | □ 通過 □ 不予通過 理由： 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
23.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰事先告知書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式、闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》□第三十條□第三十一條□第三十三條和（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）不予行政處罰。
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起 5日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到（地點(diǎn)） 進(jìn)行陳述、申辯。逾期未陳述、申辯的，視為你(單位) 放棄陳述、申辯權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
24.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰事先告知書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照（行政處罰裁量基準(zhǔn)的具體內(nèi)容），你（單位）的違法行為屬于 輕微 （一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。
根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）作出以下行政處罰：
1.
2.（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）
□根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起 5日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到（地點(diǎn)）進(jìn)行陳述、申辯。逾期未陳述、申辯的，視為你(單位) 放棄陳述、申辯權(quán)利。
□根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽證。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當(dāng)自收到本告知書之日起5日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出。逾期不提出聽證的，視為你(單位)放棄聽證權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
25.陳述申辯筆錄
陳述申辯時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
陳述申辯地點(diǎn)：
□單位名稱： 法定代表人(負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
記錄人：
陳述申辯內(nèi)容：
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)逐頁簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
當(dāng)事人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。” （拒絕簽注的，注明拒簽事由）
當(dāng)事人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
記錄人 ：簽名 年 月 日
第 頁共 頁
26.陳述申辯復(fù)核意見書
案件名稱 | ||||
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情及擬處罰 意 見 | ||||
陳述申辯 情 況 | ||||
承 辦 人 意 見 | □ 建議采納 □ 建議不采納 理由：
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
27.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的聽證要求，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時 分在（聽證地點(diǎn)和聽證方式）舉行聽證。本次聽證由 為聽證主持人， 為聽證員， 為記錄員， 為翻譯人員， 為鑒定人， 為勘驗(yàn)人，請你（單位）或者委托代理人持本通知準(zhǔn)時參加。
如你（單位）認(rèn)為聽證主持人、聽證員、記錄員、翻譯人員、鑒定人、勘驗(yàn)人等與本案有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響聽證公正的，有權(quán)申請回避。申請回避，應(yīng)當(dāng)自收到聽證通知書之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出申請并說明理由。你（單位）有正當(dāng)理由需申請延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在 年 月 日前提出，由聽證主持人決定是否延期。若無正當(dāng)理由拒不出席聽證的，視為放棄聽證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將終止聽證。
參加聽證前，請你（單位）注意下列事項(xiàng)：
1.當(dāng)事人可親自參加聽證，也可以委托1-2名代理人參加聽證。委托代理人參加聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證舉行前提交由當(dāng)事人簽署或蓋章的授權(quán)委托書，載明委托的事項(xiàng)和權(quán)限。
2.參加聽證時，當(dāng)事人或委托代理人應(yīng)攜帶身份證明原件及其復(fù)印件和有關(guān)證據(jù)材料。
3.當(dāng)事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機(jī)關(guān)。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
28.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證公告
（文號）
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條和（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對
案件名稱（包括當(dāng)事人姓名或者名稱、案由）舉行聽證，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
一、聽證時間：
二、聽證地點(diǎn)：
三、聽證方式：
四、聽證內(nèi)容：
需要旁聽聽證的人員，可于 年 月 日前到本機(jī)關(guān)辦理參加聽證有關(guān)手續(xù)。
特此公告。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
29.行政處罰聽證筆錄
案件名稱：
聽證時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
聽證地點(diǎn)： 聽證方式：
□單位名稱： 法定代表人(負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
其他參加人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 工作單位：
聽證主持人： 工作單位：
聽證員： 工作單位：
記錄員： 工作單位：
聽證記錄：
聽證人員、聽證參加人應(yīng)當(dāng)逐頁簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
聽證參加人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”。（拒絕簽注的，聽證主持人注明拒簽事由）
當(dāng)事人（委托代理人）：簽名或蓋章 年 月 日
其他參加人：簽名 年 月 日
案件調(diào)查人：簽名 年 月 日
聽證主持人：簽名 年 月 日
聽 證 員：簽名 年 月 日
記 錄 員：簽名 年 月 日
第 頁共 頁
30.行政處罰聽證報告
案件名稱：
聽證時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
聽證地點(diǎn)：
聽證主持人： 工作單位：
聽證員： 工作單位：
記錄員： 工作單位：
其他參加人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 執(zhí)法證號：
案件調(diào)查人： 執(zhí)法證號：
組織聽證機(jī)關(guān)：
一、當(dāng)事人基本情況
□單位名稱： 法定代表人(負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
二、聽證基本情況
三、處理意見和建議
聽證主持人：簽名 年 月 日
聽證員：簽名 年 月 日
31.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄
案件名稱：
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點(diǎn)：
集體討論原因：
主持人： 職務(wù)： 記錄人： 職務(wù)：
參加人及職務(wù)：
列席人及職務(wù)：
案件承辦人匯報案件情況：
參加討論人員意見和理由：
結(jié)論性意見：
參加討論人員簽名：
年 月 日
第 頁共 頁
32.案件移送審批表
案件名稱 | ||||
案件類型 | □一般違法案件 □涉嫌犯罪案件 | 案件來源 | ||
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
受移送機(jī)關(guān) | ||||
簡要案情 及處理情況 | ||||
移送法律 依 據(jù) | ||||
承辦人 意 見 | 建議移送 承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 通過 □ 不予通過 理由： 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
33.（行政機(jī)關(guān)名稱）案件移送函
（文號）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)： （移送理由） 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，現(xiàn)將該案件移送你單位處理。
附：
1.案件有關(guān)材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清單（33－1）
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
33－1.移送案件涉案物品清單
單位（印章）：
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
案件接收人： 年 月 日
案件移送人： 、 年 月 日
34.(不予)行政處罰決定審批表
案件名稱 | ||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情和建議作出（不予）行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 | ||||
當(dāng)事人陳述申辯、聽證情況及意見復(fù)核、采納情 況 | ||||
承辦人 意 見 |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 通過 □ 不予通過 理由： 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □同意 □不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
35.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰決定書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。 上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式、闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》□第三十條□第三十一條□第三十三條和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）不予行政處罰。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條第三款的規(guī)定，你（單位）應(yīng)當(dāng):
1.
2.
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
36.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照 （行政處罰裁量基準(zhǔn)的具體內(nèi)容） ，你（單位）的違法行為屬于 輕微 （一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。
根據(jù)?。ǚ梢罁?jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）作出以下行政處罰：
1.
2.（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）
你（單位）應(yīng)當(dāng)自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳納至
銀行（賬號： ）或者通過電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本行政處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行（依法有強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)的，可以寫“強(qiáng)制執(zhí)行”）。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
37.（行政機(jī)關(guān)名稱）當(dāng)場行政處罰決定書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容 ） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。本機(jī)關(guān)執(zhí)法人員當(dāng)場向你（單位）告知了違法事實(shí)、依據(jù)和依法享有的權(quán)利， 并聽取了你（單位）的陳述申辯/你（單位）未作陳述申辯 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照 （行政處罰裁量基準(zhǔn)的具體內(nèi)容） ，你（單位）的違法行為屬于 輕微 （一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。
根據(jù)?。ǚ梢罁?jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）作出以下行政處罰：
1.警告； 2.罰款 （大寫） 元。
繳納罰款方式：□當(dāng)場收繳。 □自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳納至 銀行（賬號： ）或者通過電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
當(dāng)事人：簽名 電話： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
38.行政處罰文書送達(dá)回證
送達(dá)文書名稱、文號 | |
受送達(dá)人 | |
送達(dá)地點(diǎn) | |
受送達(dá)人（簽名或蓋章） | |
代收人（簽名） | |
代收人與受送達(dá)人關(guān)系 | |
送達(dá)日期 | 年 月 日 |
送達(dá)方式 | |
拒收原因 | |
見證人（簽名） | 年 月 日 |
送達(dá)人（簽名） | 年 月 日 |
備 注 |
39.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表
案件名稱 | ||||
行政處罰 決定書文號 | ||||
當(dāng)事人
| 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情 及處罰內(nèi)容 | ||||
當(dāng)事人申請延期（分期）繳納罰款的理 由 | ||||
承辦人 意 見 | 延期（分期）繳納罰款的具體建議
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由：
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
40.（行政機(jī)關(guān)名稱）
延期（分期）繳納罰款決定書
（文號）
：
年 月 日，本機(jī)關(guān)對你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書》（文號），給予罰款 （大寫） 元的行政處罰決定，你（單位） 年 月 日提出了延期（分期）繳納罰款申請。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)同意你（單位）：
?延期繳納罰款。延長至 年 月 日。
?分期繳納罰款。于 年 月 日前，共分 期繳納完畢，每期繳納 （大寫） 元。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
41.（行政機(jī)關(guān)名稱）
不予延期（分期）繳納罰款決定書
（文號）
：
年 月 日，本機(jī)關(guān)對你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書》（文號），給予罰款 （大寫） 元的行政處罰決定，你（單位）于 年 月 日提出了延期（分期）繳納罰款申請。
由于 不予延期（分期）繳納罰款理由 ，本機(jī)關(guān)認(rèn)為你（單位）的申請不符合《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，不準(zhǔn)予你（單位）延期（分期）繳納罰款。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
42.行政處罰沒收財物處理審批表
案件名稱 | 行政處罰 決定書文號 | |||
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情 及處罰內(nèi)容 | ||||
沒收財物 及 數(shù) 量 | ||||
處理方式 | ||||
承辦人意見 |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
43.沒收財物處理清單
（文號）
案件名稱：
行政處罰決定書文號：
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
處理單位：
地址： 電話：
沒收物品處理情況明細(xì)表
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理方式 | 處理地點(diǎn) |
以上沒收物品的處理有相關(guān)音像記錄予以證明。音像記錄資料見
經(jīng)辦人：簽名 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
44.行政處罰案件結(jié)案審批表
案件名稱 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政處罰 決定書文號 | 決定日期 | 年 月 日 | |
簡要案情 | |||
行政處罰 決定內(nèi)容 | |||
行政處罰執(zhí)行情況和行政 復(fù)議、行政 訴訟情況 | |||
行政處罰 公示情況 |
□是 公示地址： □否 理由： | ||
承辦人 意 見 | 建議結(jié)案
承辦人：簽名 年 月 日 | ||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由：
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||
45.卷內(nèi)備考表
本卷情況說明： 缺損、修改、補(bǔ)充、部分滅失等情況。
立 卷 人： 檢 查 人： 立卷時間： |
行政許可文書格式范本
河南省人民政府法制辦公室
2016年5月
1.行政許可委托書
委字〔 〕第 號
委托機(jī)關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)： 單位地址：
受委托機(jī)關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)： 單位地址：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）
的規(guī)定，經(jīng)××局與××（單位）研究，現(xiàn)由××局委托××（單位）實(shí)施： （許可事項(xiàng)和實(shí)施范圍） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托期間，××（單位）必須以××局的名義，在委托范圍內(nèi)實(shí)施行政許可，并接受××局的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由××局承擔(dān)。××（單位）不得將委托事項(xiàng)再委托。
法定代表人簽字： 法定代表人簽字：
委托機(jī)關(guān)（印章） 受委托單位（印章）
年 月 日 年 月 日
注：委托機(jī)關(guān)須將受委托機(jī)關(guān)和委托內(nèi)容予以公告。
2.行政許可申請書
申請人姓名： 身份證號碼： 住址：
所在單位： 電話： 郵編：
申請單位名稱： 法定代表人姓名：
住址： 電話： 郵編：
委托代理人姓名： 身份證號碼：
住址： 電話：
行政許可申請事項(xiàng)：
□首次申請 □變更 □延續(xù) □其他
申請事實(shí)和理由：
附：行政許可申請材料清單（2-1）
行政許可申請人：（簽名或蓋章）
委托代理人： （簽名或蓋章）
年 月 日
注：行政許可申請人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書與此相同要求。
2-1.行政許可申請材料清單
序號 | 材 料 名 稱 | 數(shù) 量 | 備 注 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
…… | ………………………… | …… | …… |
行政許可申 請 人 |
承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
申請人： （簽名或蓋章） 法定代表人： （簽名）
年 月 日 | ||
行政許可受理機(jī)關(guān) |
承辦人：
行政機(jī)關(guān)印章（專用印章）
年 月 日 | ||
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
3.（行政機(jī)關(guān)名稱）
行政許可申請材料補(bǔ)正告知書
許補(bǔ)正字〔 〕第 號
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請收悉，經(jīng)審查，需要補(bǔ)正下列事項(xiàng)：
1.
2.
…
請你（單位）于 年 月 日前補(bǔ)正上述材料。
行政機(jī)關(guān)印章（專用印章）
年 月 日
申請人（或委托代理人）： 簽名或蓋章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
4.行政許可受理（不予受理）審批表
申 請 人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
行政許可 申請事項(xiàng) | ||||
行 政 許 可 事 項(xiàng) 審 查 情 況 | ||||
承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見
|
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
5.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可受理通知書
許受理字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的
申請收悉。經(jīng)審查，符合法定受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定自 年 月 日起受理。
行政機(jī)關(guān)專用印章
年 月 日
申請人（或委托代理人）： 簽名或蓋章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
6.（行政機(jī)關(guān)名稱）
行政許可不予受理決定書
許不受決字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的 申請收悉。經(jīng)審查， 審查情況和不予受理許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)） 。依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定不予受理你提出的 申請。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)專用印章
年 月 日
申請人（或委托代理人）： 簽名或蓋章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
7.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可聽證公告
（以下是國家環(huán)保總局13號公告，供參考）
國家環(huán)境保護(hù)總局公告
國家環(huán)境保護(hù)總局公告2005年 第13號
根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十六條和《環(huán)境保護(hù)行政許可聽證暫行辦法》（國家環(huán)境保護(hù)總局令第22號）第五條的規(guī)定，我局將就北京市海淀區(qū)圓明園管理處通過圓明園保護(hù)整治工程指揮部實(shí)施的“圓明園環(huán)境綜合整治工程”的環(huán)境影響，舉行聽證會。
一、聽證會時間、地點(diǎn)和方式
時間：2005年4月13日上午9時
地點(diǎn)：國家環(huán)境保護(hù)總局2樓多功能廳
方式：公開舉行
二、聽證內(nèi)容
1.圓明園環(huán)境綜合整治工程，特別是采用湖底鋪設(shè)防滲膜的方式，可能對生態(tài)環(huán)境的影響；
2.圓明園作為歷史人文景觀和遺址公園如何修復(fù)與保護(hù)。
三、申請參加聽證會的方法
公民、法人和其他組織，如申請參加該聽證會，可在2005年4月11日前，通過電子郵件、信件或者傳真向我局提出申請。
申請的內(nèi)容包括：申請人姓名、年齡、身份證號碼、工作單位、通訊地址及郵政編碼、電話、傳真、電子郵箱；申請人為法人或其他組織的，申請內(nèi)容包括該法人或組織的名稱、地址以及代表該法人或組織參加聽證會的人員姓名、年齡、職務(wù)和詳細(xì)聯(lián)系方法。
四、聯(lián)系方式
我局通訊地址：北京市西直門內(nèi)南小街115號
郵政編碼：100035
聯(lián)系電話：（010）66556425
聯(lián)系傳真：（010）66556407
電子郵箱：zhao.ke＠sepa.gov.cn
五、注意事項(xiàng)
在參加聽會前，請作好以下準(zhǔn)備：
1.攜帶有關(guān)證據(jù)材料；
2.可通知有關(guān)專家或者證人到場作證；
3.委托代理人參加的，須提前辦理委托代理手續(xù)。
二○○五年四月五日
注：本公告適用于：①法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)舉行聽證的行政許可事項(xiàng)；②涉及公共利益的重大行政許可事項(xiàng)。除此之外的行政許可聽證不必采取向社會公告的形式。
8.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可權(quán)利告知書
聽告字〔 〕第 號
（申請人或利害關(guān)系人） ：
年 月 日， （行政許可申請人） 向本機(jī)關(guān)申請 行政許可事項(xiàng)名稱 行政許可；本機(jī)關(guān)已決定自
年 月 日起受理。審查中發(fā)現(xiàn)該申請直接關(guān)系到你（單位）的重大利益，現(xiàn)將有關(guān)情況告知你（單位）： （寫明關(guān)系他人重大利益的具體情況） 。
依照《中華人民共和國行政許可法》第三十六條、第四十七條的規(guī)定，你（單位）享有陳述權(quán)、申辯權(quán)和要求聽證的權(quán)利。請你（單位）在接到本告知書之日起的五個工作日內(nèi)，到我機(jī)關(guān)進(jìn)行陳述、申辯，或提出聽證申請，逾期未進(jìn)行陳述、申辯，或提出聽證申請的，視為放棄上述權(quán)利。特此告知。
行政機(jī)關(guān)聯(lián) 系 人：
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)單位地址：
行政機(jī)關(guān)印章（專用印章）
年 月 日
申請人或利害關(guān)系人： 簽名或蓋章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
9.陳述（申辯）筆錄
陳述（申辯）時間： 年 月 日 時 分至 時 分
陳述（申辯）地點(diǎn)：
陳述（申辯）人： 性別：
工作單位： 電話：
住址： 郵編：
記錄人： 執(zhí)法證號：
陳述（申辯）請求：
事實(shí)和理由：
陳述（申辯）人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
?。ㄒ韵率枪P錄尾頁）
陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”
陳述（申辯）人簽字： 年 月 日
記錄人簽字： 年 月 日
10.行政許可聽證申請書
申請人姓名： 身份證號碼： 住址：
所在單位： 電話： 郵編：
申請單位名稱： 法定代表人姓名：
住址： 電話： 郵編：
與本案關(guān)系：
委托代理人姓名： 身份證號碼：
住址： 電話：
申請聽證目的（主要要求）：
申請聽證的事實(shí)和理由：
聽證申請人：（簽名或蓋章）
委托代理人：（簽名或蓋章）
年 月 日
11.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可聽證通知書
聽通字〔 〕第 號
（行政許可聽證申請人） ：
應(yīng) 的申請，根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十八條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)定于 年 月 日 時 分在?。ǖ攸c(diǎn)） ，就 ?。ㄐ姓S可事項(xiàng)） 舉行聽證會，請你（單位）準(zhǔn)時參加。無正當(dāng)理由不參加的，視為放棄聽證權(quán)利。
聽證主持人： 職務(wù)：
若你（單位）認(rèn)為聽證主持人與該行政許可事項(xiàng)有直接利害關(guān)系，有權(quán)申請回避。參加聽證會，請攜帶有關(guān)文件和證據(jù)。委托他人代為參加聽證的，必須在聽證會舉行前向本機(jī)關(guān)提交委托代理人的身份證明和由你（單位）簽名或者蓋章的委托代理書。如無正當(dāng)理由缺席或者中途退場的，視為放棄聽證權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)聯(lián) 系 人：
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)單位地址：
行政機(jī)關(guān)印章（專用印章）
年 月 日
行政許可聽證申請人或委托代理人： 簽名或蓋章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
12.行政許可聽證筆錄
申請行政許可事項(xiàng)名稱：
聽證時間： 年 月 日 時
聽證地點(diǎn)：
聽證主持人： 聽證員：
記錄人： 翻譯人員：
申請人： 法定代表人：
委托代理人： 單位及職務(wù)：
利害關(guān)系人： 單位及職務(wù)：
委托代理人： 單位及職務(wù)：
行政許可審查人員： 職務(wù)
職務(wù)
聽證記錄：
聽證申請人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
尾頁：有關(guān)參加人對聽證筆錄閱核后，應(yīng)注明“上述筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實(shí)。”并簽名
聽證申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）
其他參加人：簽名、日期
行政許可審查人：簽名、日期
聽證主持人：簽名、日期
記錄人：簽名、日期
13.行政許可核查（勘驗(yàn)）筆錄
核查（勘驗(yàn)）時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分
核查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)：
申請人姓名： 身份證號碼： 住址：
所在單位： 電話： 郵編：
申請單位名稱： 法定代表人姓名：
住址： 電話： 郵編：
核查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證號碼：
核查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證號碼：
記錄人姓名： 執(zhí)法證號碼：（記錄人不是執(zhí)法人員的，不填）
見證人姓名： 身份證號碼：
現(xiàn)場核查（勘驗(yàn)）情況：
被檢查（勘驗(yàn)）人、檢查（勘驗(yàn)）人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
申請人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”
申請人：簽名或蓋章、日期
核查（勘驗(yàn)）人： 簽名（兩人）、日期
記錄人：簽名、日期
見證人：簽名、日期
14.重大行政許可法制審核意見書
行政許可 申請事項(xiàng) | 行政許可 受理時間 | |||
申 請 人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
承 辦 機(jī) 構(gòu) 意 見
|
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 | |||
法 制 審 核 意 見 |
法制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 | |||
備注：1.非重大行政許可事項(xiàng)不適用本表；
2.行政機(jī)關(guān)根據(jù)本機(jī)關(guān)實(shí)際情況確定重大行政許可事項(xiàng)的范圍并向社會
公布；
3.重大行政許可法制審核程序一般在聽證程序之后，行政許可決定審批程
序之前。
15.行政許可延期決定審批表
行政許可 申請事項(xiàng) | 行政許可 受理時間 | |||
申 請 人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
延 期 理 由 | 行政許可承辦人員填寫 | |||
承辦人 意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見
|
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
16.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可延期決定通知書
許延通字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。因 ，依照《中華人民共和國行政許可法》第四十二條的規(guī)定，決定延期 日，至 年 月 日前作出決定。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政許可申請人（委托代理人）：
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
17.行政許可決定審批表
行政許可 申請事項(xiàng) | 行政許可 申請材料 接收時間 | |||
行政許可 受理時間 | ||||
申 請 人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
行 政 許 可 事 項(xiàng) 審 查 情 況 | ||||
承辦人 意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見
|
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
18.（行政機(jī)關(guān)名稱）準(zhǔn)予行政許可決定書
許準(zhǔn)字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查， 審查情況和準(zhǔn)予許可的理由（即符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)） 。本機(jī)關(guān)依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第一款的規(guī)定，決定準(zhǔn)予你（單位）取得 行政許可，有效期自 年 月 日至 年 月 日（長期有效的可不填有效期限）。
請你（單位）于 年 月 日持本決定，到
辦理（領(lǐng)取）行政許可證件（注：如準(zhǔn)予許可決定書與許可證件一并送達(dá)申請人，可將時間劃去）。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
19.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政許可決定書
許不予決字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查， 審查情況和不準(zhǔn)予許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)） 。本機(jī)關(guān)依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第二款的規(guī)定，決定不予批準(zhǔn)你（單位）取得 行政許可。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
20.行政許可延續(xù)審批表
擬 延 續(xù) 行政許可項(xiàng)目 | 原行政許可編 號 | |||
行政許可類別 | 有效期限 | |||
行政許可 延續(xù)申請人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
審查情況及 準(zhǔn)予（不準(zhǔn)予）延續(xù)理由 | ||||
承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
21.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可延續(xù)決定書
許延決字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的
（原許可證編號： ）行政許可延續(xù)申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查， 審查情況和準(zhǔn)予延續(xù)許可的理由（即符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn) 。本機(jī)關(guān)依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《中華人民共和國行政許可法》第五十條第二款的規(guī)定，決定延續(xù)你（單位） 行政許可，有效期自 年 月 日至 年 月 日（長期有效的可不填有效期限）。
請你（單位）于 年 月 日持本決定，到
辦理（領(lǐng)?。┬姓S可證件（注：如準(zhǔn)予許可決定書與許可證件一并送達(dá)申請人，可將時間劃去）。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
22.（行政機(jī)關(guān)名稱）
行政許可不準(zhǔn)予延續(xù)決定書
許不延決字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號： ）行政許可延續(xù)申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查， 審查情況和不予延續(xù)許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)） 。本機(jī)關(guān)依據(jù) ?。ǚ梢罁?jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《行政許可法》第五十條第二款的規(guī)定，決定不予延續(xù)你（單位） 行政許可。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
23.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可變更審批表
擬 變 更 行政許可項(xiàng)目 | 原行政許可 編 號 | |||
行政許可類別 | 原有效期限 | |||
行政許可 變更申請人 （或被變更人） | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
變更內(nèi)容 | ||||
審查情況及 準(zhǔn)予（不準(zhǔn)予） 變更理由 | ||||
承辦人 意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見
|
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
24.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可變更決定書
（用于當(dāng)事人申請變更情形）
許變決字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日提出的
（原許可證編號： ）行政許可變更申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查， 審查情況和準(zhǔn)予變更許可的理由（即符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)） 。本機(jī)關(guān)依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《中華人民共和國行政許可法》第四十九條的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位）已取得的 （行政許可事項(xiàng)名稱） 作如下變更：
（變更的具體內(nèi)容） 。
請于 年 月 日持本決定和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件，到 辦理有關(guān)手續(xù)。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
25.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可變更決定書
（用于行政許可機(jī)關(guān)職權(quán)變更情形）
許變決字〔 〕第 號
申請人單位名稱（或者個人姓名） ：
你（單位）于 年 月 日取得的
（原許可證編號： ）行政許可，本機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)： 審查情況和變更許可的理由 。本機(jī)關(guān)依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位）已取得的 （行政許可事項(xiàng)名稱） 作如下變更：
（變更的具體內(nèi)容） 。
補(bǔ)償問題：
。
你（單位）請于 年 月 日持本決定和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件，到 辦理有關(guān)手續(xù)。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
26.（行政機(jī)關(guān)名稱）
行政許可不準(zhǔn)予變更決定書
許不變決字〔 〕第 號
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（原許可證編號： ）行政許可變更申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查， 審查情況和不準(zhǔn)予變更許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)） 。本機(jī)關(guān)根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《中華人民共和國行政許可法》第四十九條的規(guī)定，決定不準(zhǔn)予變更你（單位） 行政許可。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
27.行政許可撤回/撤銷/注銷審批表
擬撤回/撤銷/注銷行政 許可項(xiàng)目 | 行政許可 編 號 | |||
行政許可類別 | 有效期限 | |||
被撤回/撤銷/注銷人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
撤回/撤銷/ 注銷內(nèi)容 | ||||
審查情況及 撤回/撤銷/ 注銷理由 | ||||
承辦人 意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
28.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可撤回決定書
許撤回決字〔 〕第 號
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（原許可證編號： ）行政許可，本機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)：?。ㄒ婪☉?yīng)予撤回的理由） 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 和《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定撤回你（單位）已取得的 （行政許可事項(xiàng)名稱） 。
補(bǔ)償問題：
。
請你（單位）于 年 月 日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件到?。ㄞk理地點(diǎn)） 辦理有關(guān)手續(xù)；逾期未辦理的，本機(jī)關(guān)將公告注銷原行政許可證件。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
29.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可撤銷決定書
許撤銷字〔 〕第 號
（被許可人姓名或名稱） ：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號： ）行政許可， ?。ㄒ婪☉?yīng)予撤銷的具體情形和理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第 款第（ ）項(xiàng)和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定撤銷你（單位）?。ㄐ姓S可事項(xiàng)名稱） 的行政許可。
賠償問題：
。
請你（單位）于 年 月 日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件到 （辦理地點(diǎn)） 辦理有關(guān)手續(xù)；逾期未辦理的，本機(jī)關(guān)將公告注銷原行政許可證件。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
30.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政許可注銷決定書
許注銷字〔 〕第 號
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號： ）行政許可， ?。ㄒ婪☉?yīng)予注銷的具體情形和理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第七十條第 項(xiàng)規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定注銷你（單位） （行政許可事項(xiàng)名稱） 的行政許可。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
31.（行政機(jī)關(guān)名稱）
行政許可送達(dá)（領(lǐng)取）回證
序號 | 送達(dá)（領(lǐng)?。?/span> 文書名及文號 | 申請人或 委托代理人簽 名 | 送達(dá)（領(lǐng)取）時間 | 送達(dá)（領(lǐng)?。┑攸c(diǎn) | 他人代收 理 由 及 代收人簽名 | 送達(dá)人 簽 名 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
… |
32.行政許可辦結(jié)報告
申請人 （被許可人） | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 身份證號碼 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
行政許可事項(xiàng)
| ||||
辦理內(nèi)容 | □初次申請 □延續(xù) □變更 □撤回 □撤銷 □注銷 | |||
行政許可 文書文號 | 發(fā)文日期 | 年 月 日 | ||
行政許可證書編號、內(nèi)容摘要 | ||||
審查情況、理 由及決定內(nèi)容 | ||||
收費(fèi)情況 | ||||
結(jié)案方式 | □依程序辦結(jié) □復(fù)議結(jié)案 □訴訟結(jié)案 | |||
行政許可 承辦人意見 |
承辦人簽名： 年 月 日 | |||
行政許可 承辦機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人意見 |
負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 | |||
行政許可 機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人 意 見 |
負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 | |||
行政處罰文書格式范本
河南省人民政府法制辦公室
2016年5月
1.行政處罰委托書
委字〔 〕第 號
委托機(jī)關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)： 單位地址：
受委托機(jī)關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)： 單位地址：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）
的規(guī)定，經(jīng)××局與××（單位）研究，現(xiàn)由××局委托××（單位）實(shí)施： （處罰事項(xiàng)和實(shí)施范圍） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托期間，××（單位）必須以××局的名義，在委托范圍內(nèi)實(shí)施行政處罰，并接受××局的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由××局承擔(dān)。××（單位）不得將委托事項(xiàng)再委托。
法定代表人簽字： 法定代表人簽字：
委托機(jī)關(guān)（印章） 受委托單位（印章）
年 月 日 年 月 日
2.舉報（投訴）案件登記表
案 由 | 案件來源 | |||
舉 報 人 | 姓名 （名稱） | 電 話 | ||
住 址 | ||||
被 舉 報 人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
單位住址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 個人住址 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
記錄人 | 記 錄 時 間 | 年 月 日 時 分 | ||
案
情
記
錄 | ||||
注：1.行政執(zhí)法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報人保守秘密。
2.若被舉報（投訴）人的基本情況此時尚不清楚，應(yīng)當(dāng)在案情記錄欄
中注明原因。
3.行政處罰案件立案審批表
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 性 別 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
身份證號碼 | 個人住址 | |||
案 由 | 案件來源 | |||
案 件
簡 要
情 況
| ||||
承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
經(jīng)審核，建議立案。建議該案件主辦人是×××，協(xié)辦人是×××。
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
4.詢 問 筆 錄
詢問時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分
詢問地點(diǎn)：
詢問人： 執(zhí)法證件號：
記錄人： 執(zhí)法證件號：
被詢問人： 性別: 年齡： 民族：
身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)：
住址： 電話：
郵編： 與本案關(guān)系：
詢問內(nèi)容：
我們是 的執(zhí)法人員 、 ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認(rèn)?，F(xiàn)依法向你詢問，請如實(shí)回答所問問題，執(zhí)法人員與你有直接利害關(guān)系的，你可以申請回避。
問：
答：
詢問人、被詢問人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
?。ㄒ韵率窃儐柟P錄尾頁）
被詢問人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”
被詢問人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）
詢問人：簽名（兩人）、日期
記錄人：簽名、日期
第 頁 共 頁
5.現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）筆錄
檢查（勘驗(yàn)）時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分
檢查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)：
被檢查（勘驗(yàn)）人單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
被檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 性別： 職業(yè)：
身份證號碼： 工作單位：
電話： 住址： 郵編：
檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證件號：
檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證件號：
記錄人姓名： 執(zhí)法證件號： （記錄人不是執(zhí)法人員的，不填）
見證人姓名： 身份證號碼：
檢查（勘驗(yàn)）記錄：
被檢查（勘驗(yàn)）人、檢查（勘驗(yàn)）人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
被檢查（勘驗(yàn)）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”
被檢查（勘驗(yàn)）人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）
檢查（勘驗(yàn)）人：簽名（兩人）、日期
見證人：簽名或蓋章、日期
記錄人：簽名、日期
第 頁 共 頁
6.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書
罰責(zé)改〔 〕第 號
：
經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實(shí)：
。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位）立即改正違法行為。改正內(nèi)容和要求如下：
。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
被責(zé)令改正人簽名：
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被責(zé)令改正人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
7.抽樣取證審批表
被 抽 樣 取 證 人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 性 別 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
身份證號碼 | 個人住址 | |||
擬抽樣 取證地點(diǎn) | 擬抽樣 取證日期 | |||
案 由 | ||||
簡要案情抽樣取證 的理由、法律依據(jù)和內(nèi)容 | ||||
承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
8.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書
罰抽證通字〔 〕第 號
：
你（單位）因
行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見抽樣取證物品清單）進(jìn)行抽樣取證。
附：抽樣取證物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
被抽樣取證人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被抽樣取證人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
9.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書
罰抽證處通字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書（ 罰抽證通字〔 〕第 號），對 等物品進(jìn)行了抽樣取證?，F(xiàn)根據(jù)調(diào)查（檢驗(yàn)、檢測、鑒定）結(jié)果，依照 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被抽樣取證的物品（見抽樣取證物品處理清單）作出以下處理： 。
附：抽樣取證物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理意見 |
被抽樣取證人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被抽樣取證人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
10.先行登記保存證據(jù)審批表
被先 行登 記保 存證 據(jù)人 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 性 別 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
身份證號碼 | 個人住址 | |||
擬先行 登記保存證據(jù)地點(diǎn) | 擬先行 登記保存 證據(jù)期限 | |||
案 由 | ||||
先行登記保存證據(jù) 的理由、法律依據(jù)和內(nèi)容 | ||||
承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
11.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書
罰登存通字〔 〕第 號
：
你（單位）因 行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 、 方式，存放于 。在此期間，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。
附：先行登記保存證據(jù)物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
12.（行政機(jī)關(guān)名稱）
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
罰登處通字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出《（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（ 罰登存通字〔 〕第 號），對 等物品先行登記保存證據(jù)。本機(jī)關(guān)于 年 月 日至 年 月 日，對先行登記保存證據(jù)物品以 保存方式，存放于
?，F(xiàn)根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見先行登記保存證據(jù)物品處理清單）： 。
附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理意見 |
被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
13.案件調(diào)查終結(jié)報告
當(dāng)事人： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 性別：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 身份證號：
住址： 郵編： 電話：
調(diào)查時間： 年 月 日至 月 日
案件承辦人： 、
內(nèi)容：
一、當(dāng)事人違法的事實(shí)和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容
二、根據(jù)違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和社會危害程度，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，確定違法行為適用的行政處罰裁量等次
三、擬處罰的法律依據(jù)及行政處罰建議
年 月 日
14.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄
案件名稱：
時 間： 年 月 日 時 分至 時 分
地 點(diǎn)：
集體討論原因：
主持人： 職務(wù)： 記錄人： 職務(wù)：
參加人及職務(wù)：
列席人及職務(wù)：
案件承辦人匯報案件情況：
聽證主持人匯報聽證情況：
參加討論人員意見和理由：
結(jié)論性意見：
出席人員簽名：
年 月 日
第 頁共 頁
15.行政處罰審批表
當(dāng)事人 基本情況 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 性 別 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
身份證號碼 | 個人住址 | |||
當(dāng)事人 違法的 主要事實(shí) | ||||
承辦人員處罰意見
|
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審查意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
16.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰事先告知書
罰先告字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，你（單位）的違法行為為 輕微 （一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重） 。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）作出 的行政處罰。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條、第三十二條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起3日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到 ×××（地點(diǎn)） 進(jìn)行陳述、申辯。逾期不陳述、申辯的，視為你（單位） 放棄陳述、申辯權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政機(jī)關(guān)地址： 郵政編碼：
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
17.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證告知書
罰聽告字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，你（單位）的違法行為為 輕微 （一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重） 。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）作出 的行政處罰。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽證。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當(dāng)自收到本告知書之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出申請。逾期不申請聽證的，視為你（單位）放棄聽證權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政機(jī)關(guān)地址： 郵政編碼：
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
18.行政處罰聽證申請書
申請人姓名： 身份證號碼： 住址：
所在單位： 電話： 郵編：
申請單位名稱： 法定代表人姓名：
住址： 電話： 郵編：
與本案關(guān)系：
委托代理人姓名： 身份證號碼：
住址： 電話：
申請聽證目的（主要要求）：
申請聽證的事實(shí)和理由：
聽證申請人：（簽名或蓋章）
委托代理人：（簽名或蓋章）
年 月 日
注：行政處罰聽證申請人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書與此相同要求。
19.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書
罰聽通字〔 〕第 號
：
根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （具體案由） 一案提出的聽證要求，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時 分在 （ 聽證地點(diǎn)）舉行聽證。本次聽證由 （單位、職務(wù)、姓名） 為聽證主持人， 為記錄人。請你（單位）或者委托代理人持本通知準(zhǔn)時參加。
如你（單位）認(rèn)為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請回避。申請主持人回避，可在聽證舉行前（ 月 日前）向本機(jī)關(guān)提出申請并說明理由。因特殊原因需申請延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在 年 月 日前向本機(jī)關(guān)提出，由本機(jī)關(guān)決定是否延期。若無正當(dāng)理由不按時參加聽證，又不事先說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將終止聽證。
參加聽證前，請你（單位）注意下列事項(xiàng)：
1.當(dāng)事人可親自參加聽證，也可以委托1-2名代理人參加聽證。委托代理人參加聽證的，應(yīng)在聽證舉行前提交由當(dāng)事人或當(dāng)事人的法定代表人簽署的授權(quán)委托書，載明委托的事項(xiàng)、權(quán)限和期限。
2.參加聽證時應(yīng)攜帶當(dāng)事人或委托代理人的身份證明原件及其復(fù)印件和有關(guān)證據(jù)材料。
3.當(dāng)事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機(jī)關(guān)聯(lián)系人。
行政機(jī)關(guān)聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)單位地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政處罰聽證申請人或委托代理人： 簽名或蓋章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)聽證申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
20.行政處罰聽證筆錄
（案由×××）
聽證時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分
聽證地點(diǎn)： 聽證方式：
聽證申請人： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 性別：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 身份證號：
住址（住所）： 郵編： 電話：
委托代理人： 性別： 身份證號：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
委托代理人： 性別： 身份證號：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
其他參加人：
案件承辦人： 工作單位及職務(wù)：
案件承辦人： 工作單位及職務(wù)：
聽證主持人： 工作單位及職務(wù)：
記錄人： 工作單位及職務(wù)：
聽證記錄：
聽證申請人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
尾頁：在有關(guān)參加人對聽證筆錄閱核后，應(yīng)注明“上述聽證筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實(shí)。”并簽名。
聽證申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）
其他參加人：簽名、日期
案件調(diào)查人簽名、日期
聽證主持人：簽名、日期
記錄人：簽名、日期
第 頁共 頁
21.陳述（申辯）筆錄
陳述（申辯）時間： 年 月 日 時 分至 時 分
陳述（申辯）地點(diǎn)：
陳述（申辯）人： 性別：
工作單位： 電話：
住址： 郵編：
記錄人： 執(zhí)法證號：
陳述（申辯）請求：
事實(shí)和理由：
陳述（申辯）人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”
陳述（申辯）人簽字： 年 月 日
記錄人簽字： 年 月 日
第 頁共 頁
22.（行政機(jī)關(guān)名稱）案件移送函
罰移送字〔 〕第 號
:
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對
一案立案調(diào)查,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn): （應(yīng)當(dāng)移送的理由） ,此案超出本機(jī)關(guān)管轄范圍。
依照 規(guī)定,現(xiàn)將該案移送你單位處理。
附：
1.案件有關(guān)材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清單（22－1）
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
22－1.移送案件涉案物品清單
單位（印章）：
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
移送案件接收人： 年 月 日
移送案件移送人： 、 年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被移送單位，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
23.行政處罰決定審批表
（當(dāng)事人提出陳述、申辯意見或聽證要求時，適用本表）
當(dāng)事人 基本情況 | 單位名稱 | 法定代表人 | ||
住 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 性 別 | |||
所在單位 | 電 話 | |||
身份證號碼 | 個人住址 | |||
當(dāng)事人違法的主要事實(shí)和建議作出行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 | ||||
陳 述 申辯及 聽證情況 | ||||
當(dāng)事人陳述申辯或聽證意見復(fù)核及采納情況 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審查意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu)審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
24.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書
罰決字〔 〕第 號
當(dāng)事人：
（個人）姓名：
身份證（其他有效證件）號碼：
（單位）名稱：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
住所（地址）：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，你（單位）的違法行為為 輕微（一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重） 。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）作出如下行政處罰：
1.×××；
2.x x x（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）。
你（單位）應(yīng)當(dāng)自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳至 銀行（賬號： ）。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法 申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行（依法有強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)的，可以寫“強(qiáng)制執(zhí)行”）。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
25.行政處罰文書送達(dá)回證
送達(dá)文書名稱、文號 | |
受送達(dá)人 | |
送 達(dá) 地 點(diǎn) | |
受送達(dá)人（簽字或蓋章） | |
代收人（簽字） | |
代收人與受送達(dá)人關(guān)系 | |
送 達(dá) 日 期 | 年 月 日 |
送 達(dá) 方 式 | |
拒收原因 | |
見證人（簽字） | 年 月 日 |
送達(dá)人（簽字） | 年 月 日 |
備 注 |
26.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表
案由 | |||
行政處罰 決定書文號 | |||
當(dāng)事人 | 地址 | ||
違法事實(shí) 及處罰內(nèi)容 | |||
當(dāng)事人申請延期（分期）繳納罰款的理由 | |||
承辦人員 意 見 | （延期（分期）繳納罰款的具體建議） 承辦人（簽名）： 、 年 月 日 | ||
承辦機(jī)構(gòu) 意 見 | 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 | ||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批 意 見 | 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 | ||
27.行政處罰案件結(jié)案審批表
案 由 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政處罰決定書文號 | 處罰日期 | 年 月 日 | |
案件簡要情況 | |||
行政處罰內(nèi)容
| |||
行政處罰執(zhí)行情況和行政復(fù)議、 行政訴訟情況 | |||
承 辦 人 意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | ||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | ||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批 意 見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | ||
№: ××××
28.（行政機(jī)關(guān)名稱）當(dāng)場行政處罰決定書（存根聯(lián)） 當(dāng)罰字〔 〕第 號
（當(dāng)事人名稱或姓名） 于 年 月 日 時，在 （違法地點(diǎn)） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。執(zhí)法人員當(dāng)場告知其違法事實(shí)、依據(jù)和權(quán)利， （聽取當(dāng)事人陳述申辯的情況） 。現(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） ，本機(jī)關(guān)當(dāng)場決定對其處以警告和罰款 千 百 拾 元的處罰。繳款方式：（1）當(dāng)場收繳。（2）要求其在收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至 （銀行名稱、賬號、賬戶） 。
當(dāng)事人簽名： 身份證或其他有效證件名稱、證號：
聯(lián)系地址： 郵編： 電話：
執(zhí)法人員簽名： 年 月 日
………………………………………（加蓋行政機(jī)關(guān)騎縫章）……………………………………
№: ××××
（行政機(jī)關(guān)名稱） 當(dāng)場行政處罰決定書
當(dāng)罰字〔 〕第 號
當(dāng)事人名稱或姓名： 性別： 身份證號：
法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名： 職務(wù)： 地址：
你（單位）于 年 月 日 時，在 （違法地點(diǎn)） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，事實(shí)確鑿。本機(jī)關(guān)執(zhí)法人員當(dāng)場向你（單位）告知了違法事實(shí)、依據(jù)和依法享有的權(quán)利。 并聽取了你（單位）的陳述申辯（或：對此，你（單位）未作陳述申辯） 。現(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)名稱條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） ，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）處以下行政處罰：
1.警告； 2.罰款人民幣 千 百 拾 元整（大寫）。 ￥：
繳納罰款方式：（1）當(dāng)場收繳。 （2）自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至 （××路×號××××銀行） 。賬號： 0000000000 戶名： （×××專戶） 。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號： 或者行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
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