河南省行政處罰文書格式范本
（2021年版）
河南省司法廳
2021年11月
目 錄
1.案卷封面 ……………………………………………………………1
2.案卷目錄 ……………………………………………………………2
3.行政處罰委托書 ……………………………………………………3
4.行政處罰案件(不予)立案審批表 …………………………………4
5.詢問筆錄 ………………………………………………………… 5
6.現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄 ……………………………………………6
7.電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄 ……………………………………………8
8.送達地址及方式確認書 ……………………………………………9
9.（行政機關(guān)名稱）責令（限期）改正通知書 ……………………10
10.（行政機關(guān)名稱）整改復(fù)查意見書 ……………………………11
11.（行政機關(guān)名稱）責令退賠違法所得通知書 …………………12
12.（行政機關(guān)名稱）限期提供材料通知書 ………………………13
13.（行政機關(guān)名稱）協(xié)助調(diào)查函 …………………………………14
14.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書 ……………………………15
15.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書 …………………16
16.先行登記保存證據(jù)審批表 ………………………………………17
17.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書 …………………18
18.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)物品處理通知書 ………19
19.電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表 …………………………………20
20.涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表 …………………………21
21.案件調(diào)查終結(jié)報告 ………………………………………………22
22.（不予）行政處罰事先告知審批表 ……………………………23
23.（行政機關(guān)名稱）不予行政處罰事先告知書 …………………24
24.（行政機關(guān)名稱）行政處罰事先告知書 ………………………25
25.陳述申辯筆錄 ……………………………………………………26
26.陳述申辯復(fù)核意見書 ……………………………………………27
27.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書 ………………………28
28.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證公告 …………………………29
29.行政處罰聽證筆錄 ………………………………………………30
30.行政處罰聽證報告 ………………………………………………31
31.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄 ……………………………………32
32.案件移送審批表 …………………………………………………33
33.（行政機關(guān)名稱）案件移送函 …………………………………34
33－1.移送案件涉案物品清單………………………………………35
34.(不予)行政處罰決定審批表 ……………………………………36
35.（行政機關(guān)名稱）不予行政處罰決定書 ………………………37
36.（行政機關(guān)名稱）行政處罰決定書 ……………………………38
37.（行政機關(guān)名稱）當場行政處罰決定書 ………………………39
38.行政處罰文書送達回證 …………………………………………40
39.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表 ………………………41
40.（行政機關(guān)名稱）延期（分期）繳納罰款決定書 ……………42
41.（行政機關(guān)名稱）不予延期（分期）繳納罰款決定書 ………43
42.行政處罰沒收財物處理審批表 …………………………………44
43.沒收財物處理清單 ………………………………………………45
44.行政處罰案件結(jié)案審批表 ………………………………………46
45.卷內(nèi)備考表 ………………………………………………………47
1.案卷封面
行政機關(guān)名稱
| |||
年度行政處罰案卷 | |||
案件名稱 | |||
行政處罰 決定書文號 | |||
行政處罰 決定內(nèi)容 | |||
承辦單位 | 承 辦 人 | ||
立案日期 | 年 月 日 | 結(jié)案日期 | 年 月 日 |
歸 檔 人 | 歸檔日期 | 年 月 日 | |
保管期限 | 歸 檔 號 | ||
本案共 卷 頁 第 卷 | |||
2.案卷目錄
序號 | 文 號 | 文書名稱 | 日 期 | 頁 碼 | 備注 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
11 | |||||
12 | |||||
13 | |||||
14 | |||||
15 | |||||
16 | |||||
… |
3.行政處罰委托書
（文號）
委托行政機關(guān)：
法定代表人（負責人）： 地址：
受委托組織：
法定代表人（負責人）： 地址：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，經(jīng)（委托行政機關(guān)）與（受委托組織）研究，現(xiàn)由（委托行政機關(guān)）委托（受委托組織）實施：（處罰事項和實施范圍）。委托期限自 年
月 日至 年 月 日。
委托期間，(受委托組織)在委托范圍內(nèi)，必須以（委托行政機關(guān)）的名義實施行政處罰，并接受（委托行政機關(guān)）的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由（委托行政機關(guān)）承擔。(受委托組織)不得將委托事項再委托。
法定代表人（負責人）：簽名 法定代表人（負責人）：簽名
委托行政機關(guān)（印章） 受委托組織 （印章）
年 月 日 年 月 日
4.行政處罰案件(不予)立案審批表
案件名稱 | ||||
當事人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負責人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
案件來源 | □檢查 □投訴 □舉報 □移送 □曝光 □交辦 □其他 | |||
簡要案情 | ||||
（不予） 立案依據(jù) | ||||
承辦人 意 見 | □建議立案 □建議不予立案 理由： 承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機構(gòu) 審核意見 | □擬同意，建議該案件主辦人是 ，協(xié)辦人是 □擬不同意 負責人：簽名 年 月 日 | |||
行政機關(guān) 負 責 人 審批意見 | □同意 □不同意
負責人：簽名 年 月 日 | |||
5.詢問筆錄
第（ ）次
詢問時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
詢問地點：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
記錄人：
一、被詢問人基本情況
被詢問人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
與本案關(guān)系：□當事人 □法定代表人 □現(xiàn)場負責人□受委托人 □監(jiān)護人 □其他
二、告知事項
問：我們是 的執(zhí)法人員 、 ，執(zhí)法證號分別是 、 ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認?，F(xiàn)依法向你詢問，請如實回答所問問題。如認為執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，可以申請回避，你是否申請回避？
答：□申請回避 理由：
□不申請回避
三、詢問內(nèi)容
問：
答：
被詢問人應(yīng)當逐頁簽名確認
（以下是筆錄尾頁）
被詢問人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實”。（拒絕簽注的，注明拒簽事由）
被詢問人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
記錄人：簽名 年 月 日
第 頁 共 頁
6.現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄
檢查（勘驗）時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
檢查（勘驗）地點：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
記錄人：
一、被檢查（勘驗）人（單位）基本情況
□被檢查（勘驗）單位名稱：
法定代表人（負責人）： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址： 電話：
□被檢查（勘驗）人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
二、見證人基本情況
見證人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
三、告知事項
問：我們是 的執(zhí)法人員 、 ，執(zhí)法證號分別是 、 ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認。請配合開展檢查（勘驗），并如實回答所問問題。如認為執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，可以申請回避，你是否申請回避？
答：□申請回避 理由：
□不申請回避
第 頁 共 頁
四、現(xiàn)場檢查（勘驗）情況
檢查（勘驗）記錄：
被檢查（勘驗）人（單位現(xiàn)場負責人）應(yīng)當逐頁簽名確認
（以下是筆錄尾頁）
被檢查（勘驗）人（單位現(xiàn)場負責人）閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實”。（拒絕簽注的，注明拒簽事由）
被檢查（勘驗）人（單位）：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
見證人：簽名 年 月 日
記錄人：簽名 年 月 日
第 頁 共 頁
7.電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點：
□被檢查單位名稱：
法定代表人（負責人）： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址： 電話：
□被檢查人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
提取人：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
提取的電子數(shù)據(jù)原始存儲介質(zhì)名稱及狀態(tài)：
提取方法和過程：
提取的電子數(shù)據(jù)內(nèi)容：
電子數(shù)據(jù)的完整性校驗值：
被檢查人（單位現(xiàn)場負責人）應(yīng)當逐頁簽名確認
（以下是筆錄尾頁）
被檢查人（單位現(xiàn)場負責人）閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實”。（拒絕簽注的，注明拒簽事由）
被檢查人（單位）：簽名或蓋章 年 月 日
提取人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
第 頁 共 頁
8.送達地址及方式確認書
案件名稱 | ||||||||
當事人 | 單位名稱 | 法定代表人 (負責人） | ||||||
統(tǒng)一社會信用代碼 | ||||||||
地 址 | 電 話 | |||||||
個人姓名 | 工作單位 | |||||||
證件類型 | 證件號碼 | |||||||
住 址 | 電 話 | |||||||
行政機關(guān) | 聯(lián) 系 人 | 電 話 | ||||||
地 址 | ||||||||
告知事項 | 1.為便于當事人及時收到相關(guān)文書，當事人應(yīng)當如實提供確切的送達地址。 2.確認的送達地址適用于行政處罰全過程。如果送達地址有變更，當事人應(yīng)當及時書面告知變更后的送達地址。 3.如果提供的地址不確切，或者不及時告知變更后的地址，使文書無法送達或者未及時送達，當事人將自行承擔由此可能產(chǎn)生的后果。 4.接受電子送達方式的，以發(fā)送方設(shè)備顯示發(fā)送成功視為送達。但當事人證明到達其特定系統(tǒng)的日期與發(fā)送方對應(yīng)系統(tǒng)顯示發(fā)送成功的日期不一致的，以當事人證明到達其特定系統(tǒng)的日期為準。 | |||||||
送達地址 及 方 式 | 簽 收 人 | 手機號碼 | ||||||
證件類型 | 證件號碼 | |||||||
確認送達地址 | 郵 編 | |||||||
是否接受 電子送達 | □手機號碼： □是 □傳真號碼： □電子郵箱： | □否 | ||||||
當事人 確 認 | 我已閱讀(聽明白)本確認書的告知事項，提供了上欄送達地址，確認了上欄送達方式，并保證所提供的各項內(nèi)容是正確的、有效的。如在案件辦理過程中發(fā)生變化，將及時書面告知你單位。
當事人:簽名或蓋章 年 月 日 | |||||||
（文號）
9.（行政機關(guān)名稱）責令（限期）改正通知書
（文號）
：
經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實： ，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，現(xiàn)責令你（單位）：
□立即改正違法行為。
□在 年 月 日前改正違法行為。改正內(nèi)容和要求如下： 。
你（單位）如不服本通知，可以自收到本通知書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
10.（行政機關(guān)名稱）整改復(fù)查意見書
（文號）
：
本機關(guān)于 年 月 日對你（單位）作出了《（行政機關(guān)名稱）責令（限期）改正通知書》（文號），經(jīng)對你（單位）整改情況進行復(fù)查：
□你（單位）已經(jīng)按照要求整改完畢。
□你（單位）未按照要求整改，提出以下意見：
行政機關(guān)印章
年 月 日
11.（行政機關(guān)名稱）責令退賠違法所得通知書
（文號）
：
經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實： ，違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十八條第二款規(guī)定，現(xiàn)責令你（單位）自收到本通知書之日起 日內(nèi)，將 （大寫） 元退賠給 。除依法應(yīng)當退賠的外，本機關(guān)將依法予以沒收。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
12.（行政機關(guān)名稱）限期提供材料通知書
（文號）
：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條第二款和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容 ） 的規(guī)定，請你（單位）自收到本通知書之日起 日內(nèi)，向本機關(guān)提供以下材料：
1.
2.
3.
逾期不提供或者拒絕提供相關(guān)材料的，將依法承擔法律責任。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
13. （行政機關(guān)名稱）協(xié)助調(diào)查函
（文號）
：
在辦理 案件中，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十六條和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，請你單位協(xié)助以下事項：
1.
2.
3.
請自收到協(xié)助調(diào)查函之日起 日內(nèi)將調(diào)查結(jié)果及相關(guān)材料告知我單位。需要延期完成或者無法協(xié)助的，請在期限屆滿前予以書面告知并說明理由。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
14.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書
（文號）
：
你（單位）因 行為，涉嫌違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見抽樣取證物品清單）進行抽樣取證。
附：抽樣取證物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) |
當事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機關(guān)印章
年 月 日
15.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書
（文號）
：
本機關(guān)于 年 月 日對你（單位）作出了《（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書》（文號），對 等物品進行了抽樣取證。根據(jù)調(diào)查（檢驗、檢測、鑒定）結(jié)果，依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被抽樣取證的物品作出以下處理（見抽樣取證物品處理清單）。
附：抽樣取證物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理方式 |
當事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機關(guān)印章
年 月 日
16.先行登記保存證據(jù)審批表
案件名稱 | |||||
當事人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負責人） | |||
統(tǒng)一社會信用代碼 | |||||
地 址 | 電 話 | ||||
個人姓名 | 工作單位 | ||||
證件類型 | 證件號碼 | ||||
住 址 | 電 話 | ||||
擬 先 行 登記保存證據(jù)地點 | 擬 先 行 登記保存 證據(jù)期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||
先行登記保存證據(jù) 的 理 由 | |||||
先行登記保存證據(jù)法律依據(jù) | |||||
承辦人 意 見 | 建議先行登記保存證據(jù)
承辦人：簽名 年 月 日 | ||||
承辦機構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由：
負責人：簽名 年 月 日 | ||||
行政機關(guān)負 責 人 審批意見 | □同意 □不同意
負責人：簽名 年 月 日 | ||||
17.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書
（文號）
：
你（單位）因 行為，涉嫌違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期間，當事人或者有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。
附：先行登記保存證據(jù)物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) |
當事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機關(guān)印章
年 月 日
18.（行政機關(guān)名稱）
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
（文號）
：
本機關(guān)于 年 月 日對你（單位）作出了《（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（文號），對 等物品先行登記保存證據(jù)。本機關(guān)于 年 月 日至 年 月 日，對先行登記保存證據(jù)物品以 方式，存放于 。根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見先行登記保存證據(jù)物品處理清單）。
附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理方式 |
當事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機關(guān)印章
年 月 日
19.電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表
案件名稱 | |||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備情 況 | 設(shè)備名稱 | 設(shè)備編號 | |||
設(shè)置地點 | |||||
記錄時間 | |||||
記錄違法 事實以及 證明事項 | |||||
法 制 和 技 術(shù) 審 核 情 況 | 電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否符合標準 | □是□否 | |||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否設(shè)置合理 | □是□否 | ||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否標志明顯 | □是□否 | ||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備設(shè)置地點是否向社會公布 | □是□否 | ||||
記錄內(nèi)容是否真實、清晰、完整、準確 | □是□否 | ||||
是否發(fā)現(xiàn)其他不符合要求的情況 | □是□否 | ||||
審核意見 |
（經(jīng)審核，該設(shè)備符合技術(shù)標準，記錄內(nèi)容符合證據(jù)要求。）
審核人：簽名 年 月 日 | ||||
20.涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表
案件名稱 | ||||
1 | 記錄內(nèi)容 | |||
證明事項 | 時間節(jié)點 | |||
拍攝時間 | 拍攝地點 | |||
2 | 記錄內(nèi)容 | |||
證明事項 | 時間節(jié)點 | |||
拍攝時間 | 拍攝地點 | |||
制 作 人 | 行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： | |||
制作方法 | ||||
21.案件調(diào)查終結(jié)報告
□單位名稱： 法定代表人（負責人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
調(diào)查時間： 年 月 日至 年 月 日
案件承辦人： 、
內(nèi)容：
一、當事人違法的事實和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容。
二、根據(jù)違法事實、性質(zhì)、情節(jié)和社會危害程度，參照《行政處罰裁量基準》，載明違法行為適用的行政處罰裁量具體內(nèi)容、等次。
三、擬作出行政處罰的法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容及行政處罰建議。
年 月 日
22.（不予）行政處罰事先告知審批表
案件名稱 | ||||
當事人
| 單位名稱 | 法定代表人 （負責人） | ||
統(tǒng)一社會信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
權(quán)利告知 | □陳述申辯 □ 聽證 | |||
簡要案情和建議作出（不予）行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機構(gòu)審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負責人：簽名 年 月 日 | |||
法制機構(gòu)審核意見 | □ 通過 □ 不予通過 理由： 負責人：簽名 年 月 日 | |||
行政機關(guān)負 責 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負責人：簽名 年 月 日 | |||
23.（行政機關(guān)名稱）不予行政處罰事先告知書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實，載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式、闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》□第三十條□第三十一條□第三十三條和（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關(guān)擬對你（單位）不予行政處罰。
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起 5日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到（地點） 進行陳述、申辯。逾期未陳述、申辯的，視為你(單位) 放棄陳述、申辯權(quán)利。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
24.（行政機關(guān)名稱）行政處罰事先告知書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實，載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照（行政處罰裁量基準的具體內(nèi)容），你（單位）的違法行為屬于 輕微 （一般、嚴重或者特別嚴重）。
根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關(guān)擬對你（單位）作出以下行政處罰：
1.
2.（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）
□根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起 5日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到（地點）進行陳述、申辯。逾期未陳述、申辯的，視為你(單位) 放棄陳述、申辯權(quán)利。
□根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽證。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當自收到本告知書之日起5日內(nèi)向本機關(guān)提出。逾期不提出聽證的，視為你(單位)放棄聽證權(quán)利。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
25.陳述申辯筆錄
陳述申辯時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
陳述申辯地點：
□單位名稱： 法定代表人(負責人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
記錄人：
陳述申辯內(nèi)容：
當事人應(yīng)當逐頁簽名確認
（以下是筆錄尾頁）
當事人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實?！?（拒絕簽注的，注明拒簽事由）
當事人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
記錄人 ：簽名 年 月 日
第 頁共 頁
26.陳述申辯復(fù)核意見書
案件名稱 | ||||
當 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人（負責人） | ||
統(tǒng)一社會信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情及擬處罰 意 見 | ||||
陳述申辯 情 況 | ||||
承 辦 人 意 見 | □ 建議采納 □ 建議不采納 理由：
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機構(gòu)審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意
負責人：簽名 年 月 日 | |||
行政機關(guān)負 責 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負責人：簽名 年 月 日 | |||
27.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的聽證要求，本機關(guān)決定于 年 月 日 時 分在（聽證地點和聽證方式）舉行聽證。本次聽證由 為聽證主持人， 為聽證員， 為記錄員， 為翻譯人員， 為鑒定人， 為勘驗人，請你（單位）或者委托代理人持本通知準時參加。
如你（單位）認為聽證主持人、聽證員、記錄員、翻譯人員、鑒定人、勘驗人等與本案有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響聽證公正的，有權(quán)申請回避。申請回避，應(yīng)當自收到聽證通知書之日起3日內(nèi)向本機關(guān)提出申請并說明理由。你（單位）有正當理由需申請延期舉行的，應(yīng)當在 年 月 日前提出，由聽證主持人決定是否延期。若無正當理由拒不出席聽證的，視為放棄聽證權(quán)利，本機關(guān)將終止聽證。
參加聽證前，請你（單位）注意下列事項：
1.當事人可親自參加聽證，也可以委托1-2名代理人參加聽證。委托代理人參加聽證的，應(yīng)當在聽證舉行前提交由當事人簽署或蓋章的授權(quán)委托書，載明委托的事項和權(quán)限。
2.參加聽證時，當事人或委托代理人應(yīng)攜帶身份證明原件及其復(fù)印件和有關(guān)證據(jù)材料。
3.當事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機關(guān)。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
28.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證公告
（文號）
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條和（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關(guān)決定對
案件名稱（包括當事人姓名或者名稱、案由）舉行聽證，現(xiàn)將有關(guān)事項公告如下：
一、聽證時間：
二、聽證地點：
三、聽證方式：
四、聽證內(nèi)容：
需要旁聽聽證的人員，可于 年 月 日前到本機關(guān)辦理參加聽證有關(guān)手續(xù)。
特此公告。
行政機關(guān)聯(lián)系人：
行政機關(guān)電 話：
行政機關(guān)地 址：
行政機關(guān)印章
年 月 日
29.行政處罰聽證筆錄
案件名稱：
聽證時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
聽證地點： 聽證方式：
□單位名稱： 法定代表人(負責人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
其他參加人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 工作單位：
聽證主持人： 工作單位：
聽證員： 工作單位：
記錄員： 工作單位：
聽證記錄：
聽證人員、聽證參加人應(yīng)當逐頁簽名確認
（以下是筆錄尾頁）
聽證參加人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實”。（拒絕簽注的，聽證主持人注明拒簽事由）
當事人（委托代理人）：簽名或蓋章 年 月 日
其他參加人：簽名 年 月 日
案件調(diào)查人：簽名 年 月 日
聽證主持人：簽名 年 月 日
聽 證 員：簽名 年 月 日
記 錄 員：簽名 年 月 日
第 頁共 頁
30.行政處罰聽證報告
案件名稱：
聽證時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
聽證地點：
聽證主持人： 工作單位：
聽證員： 工作單位：
記錄員： 工作單位：
其他參加人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 執(zhí)法證號：
案件調(diào)查人： 執(zhí)法證號：
組織聽證機關(guān)：
一、當事人基本情況
□單位名稱： 法定代表人(負責人）：
統(tǒng)一社會信用代碼： 地址： 電話：
□個人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號碼：
住址： 電話：
二、聽證基本情況
三、處理意見和建議
聽證主持人：簽名 年 月 日
聽證員：簽名 年 月 日
31.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄
案件名稱：
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點：
集體討論原因：
主持人： 職務(wù)： 記錄人： 職務(wù)：
參加人及職務(wù)：
列席人及職務(wù)：
案件承辦人匯報案件情況：
參加討論人員意見和理由：
結(jié)論性意見：
參加討論人員簽名：
年 月 日
第 頁共 頁
32.案件移送審批表
案件名稱 | ||||
案件類型 | □一般違法案件 □涉嫌犯罪案件 | 案件來源 | ||
當 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負責人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
受移送機關(guān) | ||||
簡要案情 及處理情況 | ||||
移送法律 依 據(jù) | ||||
承辦人 意 見 | 建議移送 承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負責人：簽名 年 月 日 | |||
法制機構(gòu) 審核意見 | □ 通過 □ 不予通過 理由： 負責人：簽名 年 月 日 | |||
行政機關(guān) 負 責 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意 負責人：簽名 年 月 日 | |||
33.（行政機關(guān)名稱）案件移送函
（文號）
：
本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)： （移送理由） 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，現(xiàn)將該案件移送你單位處理。
附：
1.案件有關(guān)材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清單（33－1）
行政機關(guān)印章
年 月 日
33－1.移送案件涉案物品清單
單位（印章）：
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
案件接收人： 年 月 日
案件移送人： 、 年 月 日
34.(不予)行政處罰決定審批表
案件名稱 | ||||
當事人 | 單位名稱 | 法定代表人（負責人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情和建議作出（不予）行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 | ||||
當事人陳述申辯、聽證情況及意見復(fù)核、采納情 況 | ||||
承辦人 意 見 |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負責人：簽名 年 月 日 | |||
法制機構(gòu) 審核意見 | □ 通過 □ 不予通過 理由： 負責人：簽名 年 月 日 | |||
行政機關(guān) 負 責 人 審批意見 | □同意 □不同意
負責人：簽名 年 月 日 | |||
35.（行政機關(guān)名稱）不予行政處罰決定書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實，載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。 上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式、闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》□第三十條□第三十一條□第三十三條和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）不予行政處罰。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條第三款的規(guī)定，你（單位）應(yīng)當:
1.
2.
行政機關(guān)印章
年 月 日
36.（行政機關(guān)名稱）行政處罰決定書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實，載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照 （行政處罰裁量基準的具體內(nèi)容） ，你（單位）的違法行為屬于 輕微 （一般、嚴重或者特別嚴重）。
根據(jù)?。ǚ梢罁?jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）作出以下行政處罰：
1.
2.（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）
你（單位）應(yīng)當自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳納至
銀行（賬號： ）或者通過電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本行政處罰決定的，本機關(guān)將依法申請人民法院強制執(zhí)行（依法有強制執(zhí)行權(quán)的，可以寫“強制執(zhí)行”）。
行政機關(guān)印章
年 月 日
37.（行政機關(guān)名稱）當場行政處罰決定書
（文號）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
你（單位） （陳述違法事實，載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容 ） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定。本機關(guān)執(zhí)法人員當場向你（單位）告知了違法事實、依據(jù)和依法享有的權(quán)利， 并聽取了你（單位）的陳述申辯/你（單位）未作陳述申辯 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照 （行政處罰裁量基準的具體內(nèi)容） ，你（單位）的違法行為屬于 輕微 （一般、嚴重或者特別嚴重）。
根據(jù)?。ǚ梢罁?jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）作出以下行政處罰：
1.警告； 2.罰款 （大寫） 元。
繳納罰款方式：□當場收繳。 □自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳納至 銀行（賬號： ）或者通過電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
當事人：簽名 電話： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機關(guān)印章
年 月 日
38.行政處罰文書送達回證
送達文書名稱、文號 | |
受送達人 | |
送達地點 | |
受送達人（簽名或蓋章） | |
代收人（簽名） | |
代收人與受送達人關(guān)系 | |
送達日期 | 年 月 日 |
送達方式 | |
拒收原因 | |
見證人（簽名） | 年 月 日 |
送達人（簽名） | 年 月 日 |
備 注 |
39.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表
案件名稱 | ||||
行政處罰 決定書文號 | ||||
當事人
| 單位名稱 | 法定代表人（負責人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情 及處罰內(nèi)容 | ||||
當事人申請延期（分期）繳納罰款的理 由 | ||||
承辦人 意 見 | 延期（分期）繳納罰款的具體建議
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由：
負責人：簽名 年 月 日 | |||
行政機關(guān) 負 責 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負責人：簽名 年 月 日 | |||
40.（行政機關(guān)名稱）
延期（分期）繳納罰款決定書
（文號）
：
年 月 日，本機關(guān)對你（單位）作出了《（行政機關(guān)名稱）行政處罰決定書》（文號），給予罰款 （大寫） 元的行政處罰決定，你（單位） 年 月 日提出了延期（分期）繳納罰款申請。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，本機關(guān)同意你（單位）：
?延期繳納罰款。延長至 年 月 日。
?分期繳納罰款。于 年 月 日前，共分 期繳納完畢，每期繳納 （大寫） 元。
行政機關(guān)印章
年 月 日
41.（行政機關(guān)名稱）
不予延期（分期）繳納罰款決定書
（文號）
：
年 月 日，本機關(guān)對你（單位）作出了《（行政機關(guān)名稱）行政處罰決定書》（文號），給予罰款 （大寫） 元的行政處罰決定，你（單位）于 年 月 日提出了延期（分期）繳納罰款申請。
由于 不予延期（分期）繳納罰款理由 ，本機關(guān)認為你（單位）的申請不符合《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，不準予你（單位）延期（分期）繳納罰款。
行政機關(guān)印章
年 月 日
42.行政處罰沒收財物處理審批表
案件名稱 | 行政處罰 決定書文號 | |||
當 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人（負責人） | ||
統(tǒng)一社會 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡要案情 及處罰內(nèi)容 | ||||
沒收財物 及 數(shù) 量 | ||||
處理方式 | ||||
承辦人意見 |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由： 負責人：簽名 年 月 日 | |||
行政機關(guān) 負 責 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負責人：簽名 年 月 日 | |||
43.沒收財物處理清單
（文號）
案件名稱：
行政處罰決定書文號：
□單位名稱： 統(tǒng)一社會信用代碼：
地址：
□個人姓名： 證件類型： 證件號碼：
住址：
處理單位：
地址： 電話：
沒收物品處理情況明細表
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理方式 | 處理地點 |
以上沒收物品的處理有相關(guān)音像記錄予以證明。音像記錄資料見
經(jīng)辦人：簽名 年 月 日
行政機關(guān)印章
年 月 日
44.行政處罰案件結(jié)案審批表
案件名稱 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政處罰 決定書文號 | 決定日期 | 年 月 日 | |
簡要案情 | |||
行政處罰 決定內(nèi)容 | |||
行政處罰執(zhí)行情況和行政 復(fù)議、行政 訴訟情況 | |||
行政處罰 公示情況 |
□是 公示地址： □否 理由： | ||
承辦人 意 見 | 建議結(jié)案
承辦人：簽名 年 月 日 | ||
承辦機構(gòu) 審核意見 | □ 擬同意 □ 擬不同意 理由：
負責人：簽名 年 月 日 | ||
行政機關(guān) 負 責 人 審批意見 | □ 同意 □ 不同意
負責人：簽名 年 月 日 | ||
45.卷內(nèi)備考表
本卷情況說明： 缺損、修改、補充、部分滅失等情況。
立 卷 人： 檢 查 人： 立卷時間： |
聯(lián)系電話：0375-5161058 網(wǎng)站標識碼：4104250001
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