郟縣醫(yī)療保障局

案件來源登記表

注：可根據(jù)不同案件來源后附相關(guān)材料清單。

‎郟縣醫(yī)療保障局

立案（不予立案）審批表

‎郟縣醫(yī)療保障局

詢問筆錄

時間：   年  月  日  時  分至  年   月   日  時   分

詢問地點(diǎn)：                                                    

被詢問人：      性別：       身份證號碼：                      

工作單位：                   聯(lián)系電話：                        

住址：                       郵政編碼：                        

詢問人：             、             記錄人：                  

執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被詢問人確認(rèn)的記錄：執(zhí)法人員（問）：我們是

         醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員         、          ，這是我們的執(zhí)法證，編號                 、                 ，請過目確認(rèn)：                    。

今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，如實(shí)回答詢問和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。全部詢問將記入書面詢問筆錄。如作虛假陳述的，將視情節(jié)輕承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，是否清楚？如果你認(rèn)為調(diào)查人與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請回避，并說明理由。你有權(quán)對本次調(diào)查詢問提出陳述、申辯。

請確認(rèn)：                                                              

詢問內(nèi)容：                                                            

被詢問人簽名：                    年       月    日

詢問人簽名：                      年       月     日

記錄人簽名：                      年       月    日

被詢問人閱讀確認(rèn)意見：                                        

被詢問人簽名：                       年     月     日

詢問人簽名：                         年     月      日

記錄人簽名：                         年     月     日