附件3

河南省水利系統(tǒng)

行政強制文書格式范本

河南省水利廳

2016年7月

目    錄

1.行政強制措施及相關事項內部審批表 1

2.行政強制措施現場筆錄 2

3.重大行政強制決定法制審核意見書 3

4.（水行政主管部門）查封（扣押）決定書 4

4-1（水行政主管部門）查封（扣押）物品清單 5

5.（水行政主管部門）延長查封（扣押）期限決定書 6

6.（水行政主管部門）檢測、檢驗、檢疫、技術鑒定期限告知書 7

7.（水行政主管部門）其他行政強制措施決定書 8

8.（水行政主管部門）查封（扣押）財物處理決定書 9

9.（水行政主管部門）解除其他行政強制措施決定書 10

10.（水行政主管部門）行政強制措施物品移送告知書 11

11.（水行政主管部門）催告書 12

12.陳述（申辯）筆錄 13

13.（水行政主管部門）行政強制拆除公告 14

14.行政強制執(zhí)行及相關事項內部審批表 15

15.（水行政主管部門）行政強制執(zhí)行決定書 16

16.（水行政主管部門）代履行決定書 17

17.（水行政主管部門）立即代履行事后通知書 18

18.行政強制執(zhí)行現場筆錄 19

19.（水行政主管部門）中止強制執(zhí)行決定書 20

20.（水行政主管部門）終結強制執(zhí)行決定書 21

21.（水行政主管部門）恢復強制執(zhí)行通知書 22

22.執(zhí)行協(xié)議 23

23.（水行政主管部門）強制執(zhí)行申請書 24

24.送達回證 25

1.行政強制措施及相關事項內部審批表

2.行政強制措施現場筆錄

行政強制措施種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

時間：   　年  　月  　日  　 時  　 分至  　 日  　 時     分

地點：                        　　　　　　　       　　　　　　　　　

當事人姓名（名稱）：      　　　　   法定代表人（負責人）：    　　　  

身份證號碼：　　　　　　　　　　　　工作單位：　　　　　　　　　　 　

電話：       　   　　住址：　　　　　　　　　　　　　郵編：　　　　 

行政執(zhí)法人員姓名：    　　  執(zhí)法證件號：   　　　　　　　　　　　　  

行政執(zhí)法人員姓名：    　　  執(zhí)法證件號：   　　　　　　　　　　　　  

記錄人姓名：         　　　執(zhí)法證件號:　?。]有可不填）　　　　  　

見證人：             身份證（或其他有效證件）號碼：      　　　　    

單位或者住址：                　　　　　        聯系電話：       　  

現場情況及告知事項：   （標的物情況，通知當事人到場及當事人是否到場情況，當場告知對當事人采取行政強制措施的理由、依據以及當事人依法享有的權利、救濟途徑等）                      　　　　      　　　　　　　　　　　　　         

當事人的陳述、申辯：                             　                         

現場處理情況：?。ìF場處理經過，對當事人陳述、申辯意見的裁量理由，實施行政強制措施的過程、采取的方式方法及結果等內容）   　                      　　　

當事人、行政執(zhí)法人員應當逐頁簽字確認　　　　　　　　　　　　　　

   （以下是筆錄尾頁）                                　　　　　　

當事人閱核后簽注“筆錄上述內容，記錄屬實?！薄　?/span>

當事人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）

行政執(zhí)法人員：簽名（兩人）、日期       

見證人：簽名或蓋章、日期　　　

記錄人：簽名、日期

                                         第  頁  共 頁

3.重大行政強制法制審核意見書

備注：1.非重大行政強制事項不適用本表；

　　　2.水行政主管部門根據本機關實際情況確定重大行政強制事項的范圍并向社會公布；

　　　3.重大行政強制法制審核程序一般在行政強制決定審批程序之前。

4.（水行政主管部門）查封（扣押）決定書

    　查（扣）決字〔   〕第   號

當事人：       （個人姓名或單位名稱）      

地  址：                    　　　　       

經查，你（單位）存在     　 的違法行為，依據　（法律依據名稱及條、款、項具體內容）      的規(guī)定，決定對你（單位）的（場所、設施、財物的名稱、數量等）  予以查封(扣押)。

查封（扣押）期限為    日，自　  年　  月  　日起至　  年　 月

　 日止。如因檢測、檢驗、檢疫或者技術鑒定需要順延期限的，或因情況復雜依法需要延長期限的，本機關將另行書面告知。在查封（扣押）期限內，你（單位）不得?。ㄊ褂?、銷售、轉移、損毀、隱匿等）　該 （場所、設施、財物名稱） 。

查封（扣押）物品存放（在）地點：                          。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向　××人民政府   或者　××部（廳、局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。

附件：  查封（扣押）物品清單4-1

　　　　　　　　　　　　　水行政主管部門印章

　　　　　　　　　　　　　   年  月  日 

4－1.查封（扣押）物品清單  

                                            第    頁共     頁

查封（扣押）決定書文號：                        

當事人簽字:      （以上內容經核對無誤。簽名及日期）         

見證人簽字:      （以上內容經核對無誤。簽名及日期）         

執(zhí)法人員簽字：           執(zhí)法證件號：                       

執(zhí)法人員簽字：           執(zhí)法證件號：                       

                         　　　　　　水行政主管部門印章印章

   　　                                　　 年  月  日 

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

5.（水行政主管部門）延長查封（扣押）

                 期限決定書

    　查（扣）延決字〔  〕第   號

當事人：       （個人姓名或單位名稱）        

地  址：                       　　　　      

      因                  （案由）                    ，本機關于     年   月   日依據    　查（扣）決字〔   〕第   號查封（扣押）決定書，對你（單位）的    （場所、設施、財物的名稱、數量等）實施了查封（扣押）。

    現因案件情況復雜，   （具體理由）   ，依據《中華人民共和國行政強制法》第二十五條第一款的規(guī)定，經本機關負責人批準，決定延長查封（扣押）期限。延長期限為      日，自    年    月    日起至    年    月    日止。

                          水行政主管部門印章  

   　　                                年  月  日 

當事人：　簽名或蓋章　                         

  　　　　年  月  日

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

6.（水行政主管部門）

檢測、檢驗、檢疫、技術鑒定期限告知書

    　檢告字〔  〕第   號

 （當事人）   ：

本機關于     年   月   日，根據 （行政強制措施決定書名稱及文號） ，對你（單位）的    （場所、設施、財物的名稱、數量等） 實施了 （行政強制措施的種類） ?，F因對上述物品需進行  （檢測/檢驗/檢疫/技術鑒定） ，其間自    年   月   日起至    年    月

    日止。

依據《中華人民共和國行政強制法》第二十五條第三款的規(guī)定，查封、扣押期間不包括檢測、檢驗、檢疫或者技術鑒定的期間。因此，對 （行政強制措施決定書名稱及文號） 確定的行政強制措施期限順延至      年   月   日止。

水行政主管部門聯系人：       電  話：        地  址：　　　　　　

當事人簽字：    　             　　　　　　年    月    日

                           水行政主管部門印章  

   　　                                 年  月  日 

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。
7.（水行政主管部門）其他行政強制措施決定書

（備注：本文書適用于法律、法規(guī)規(guī)定的其他行政強制措施）

    　強措決字〔  〕第  號

當事人：    （個人姓名或單位名稱）        

地  址：             　　　　           　

經查，你（單位）存在     　　       的違法行為，依據

　（法律依據名稱及條、款、項具體內容）   的規(guī)定，決定對你（單位）的   （被行政強制措施對象的名稱、數量等） 　予以 （行政強制措施的種類） 。

行政強制措施的期限為    日，自　 　年　  月 　  日起至　　年

　  月　　日止。如因檢測、檢驗、檢疫或者技術鑒定需要順延期限或因情況復雜依法需要延長期限的，本機關將另行書面告知。在行政強制措施期限內，你（單位）不得　（使用、銷售、轉移、損毀、隱匿等）　該 （被行政強制措施的對象名稱） 。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向　××人民政府   或者　××部（廳、局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。

附件：?。ū徊扇⌒姓娭拼胧┑奈锲非鍐危?/span>

　　                              　　　　水行政主管部門印章       　　                     　　     　年  月  日 

當事人：　簽名或蓋章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

     8.（水行政主管部門）查封（扣押）

財物處理決定書

    　查（扣）處決字〔  〕第  號

當事人：      （個人姓名或單位名稱）     

地  址：                   　　　　      

 本機關于      年    月    日，對你（單位）作出了    查（扣）決字〔   〕第   號查封（扣押）決定書。現因?。ㄌ幚?/span>查封、扣押財物的理由）　　，根據　（法律依據名稱及條、款、項具體內容）　的有關規(guī)定，決定對你（單位）被查封（扣押) 的（場所、設施、財物的名稱、數量等）作出以下處理：

當事人：                      　　　　　　　 年    月   日

行政執(zhí)法人員：       執(zhí)法證號         

                     執(zhí)法證號                年    月   日

                                   水行政主管部門印章

                          年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

       9.（水行政主管部門）解除

其他行政強制措施決定書

    　解強措決字〔  〕第  號

 （當事人）   :

    本機關于     年    月    日對你（單位）作出的 　強措決字〔  〕第   號行政強制措施決定書?，F因   （解除行政強制措施的原因） ，根據（法律依據名稱及條、款、項具體內容） 的有關規(guī)定，決定對你（單位）被 （強制措施種類)  的   （行政強制措施對象的名稱、數量） ，自    年   月   日起依法予以（全部或部分）解除行政強制措施。其中對你（單位）的   （被采取行政強制措施對象的名稱，或者被拍賣或變賣的款項）   （詳見《被采取行政強制措施的物品清單》）予以退還，請你（單位）于     年   月   日前到 （具體地點）  領取。如有異議，可及時與本機關取得聯系，以便妥善處理。  　

　水行政主管部門聯系人：           聯系電話：             

水行政主管部門印章  

   　　                                 年  月  日

當事人：　簽名或蓋章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

          10.（水行政主管部門）

行政強制措施物品移送告知書

      　強移告字〔  〕第   號

 （當事人）：

關于你（單位）  （案由）  ，因   （移送理由）  ，本機關已于    年   月   日將此案依法移送 （被移送機關名稱）  處理。依據（行政強制措施決定書及文號） 實施 （行政強制措施種類） 的（行政強制措施對象的名稱） 也已一并移送 （被移送機關名稱） 。

特此告知。

水行政主管部門聯系人：            聯系電話：                

水行政主管部門印章  

   　　                            年  月  日

當事人：　簽名或蓋章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

11.（水行政主管部門）催告書

      　催告字〔  〕第   號

 （當事人）   ：

因   （作出行政決定的理由）     ，本機關依據    （法律、法規(guī)的名稱及條、款、項）    的規(guī)定，于     年     月     日對你（單位）作出 （行政決定書的名稱及文號）   ，要求你（單位）于 （履行義務的期限）  ，  （履行義務的方式及內容）  ，而你（單位）逾期未履行該義務。

現催告如下：

1.請于本催告書送達之日起    日內履行上述義務，如對履行該義務有陳述、申辯意見，請在該期限內向本機關提出。

2.如無正當理由，逾期仍不履行該義務的，本機關將  （依法決定行政強制執(zhí)行或申請人民法院強制執(zhí)行）  。

3.本機關聯系方式：                      

水行政主管部門印章  

   　　                            年  月  日

  當事人：　簽名或蓋章　                         

  　　　　 年  月  日

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

12.陳述（申辯）筆錄

陳述（申辯）時間：   年    月   日   時  分至   時   分

陳述（申辯）地點：                                     

陳述（申辯）人：                         性別：        

工作單位：                              電話：         

住址：                                  郵編：         

記錄人：                    執(zhí)法證號：      　　       

陳述（申辯）請求：                                     

事實和理由：                                           

陳述（申辯）人、記錄人應當逐頁簽字確認                  

　?。ㄒ韵率枪P錄尾頁）　　　　　　　　　　　　　　　　　

陳述（申辯）人核閱后簽注“筆錄上述內容，記錄屬實?！薄?/span> 　

陳述（申辯）人簽字：          　　    年     月   日

記錄人簽字：             　　　　     年     月   日

   第  頁共  頁

13.（水行政主管部門）行政強制拆除公告

    　強拆公字〔  〕第  號

　　關于             案由             ，經本機關立案調查，作出  （行政決定的名稱及文號）  ，責令  （當事人個人姓名或單位名稱）　在     年     月     日前自行拆除　?。ㄟ`法建筑物名稱或所在地）　　　的違法建筑物（或構筑物）和設施，  （當事人個人姓名或單位名稱）  逾期未履行拆除義務。為維護行政執(zhí)法的嚴肅性，現根據《中華人民共和國行政強制法》第四十四條的規(guī)定予以公告，限 （當事人個人姓名或單位名稱）在本公告公布之日起     日內自行拆除該 （違法建筑物名稱或所在地） 的違法建筑物（或構筑物）和設施。如  （當事人個人姓名或單位名稱） 在法定期限內不申請行政復議或者提起行政訴訟，又不拆除的，本機關將依法予以強制拆除。

　　對于強制拆除活動，任何單位和個人不得阻撓、干涉，否則將依法追究其相應的法律責任。
　　特此公告。

                                  水行政主管部門印章

                        年  月  日

14.行政強制執(zhí)行及相關事項內部審批表

15.（水行政主管部門）行政強制執(zhí)行決定書

     　強執(zhí)決字〔  〕第   號

當事人： （個人姓名或單位名稱）              

地  址：                 　　　　            

因你（單位）     （具體理由，包括水行政主管部門作出決定的時間、文號和確定的義務、期限，以及當事人逾期未履行義務情況、催告情況或當事人在催告期間有轉移、隱匿財物情況等內容）   。

    現根據  （法律依據名稱及條、款、項具體內容）   的規(guī)定，決定于     年    月    日對你（單位）的    （行政強制執(zhí)行的對象名稱及行政強制執(zhí)行方式）    。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向　××人民政府   或者　××部（廳、局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。

  水行政主管部門印章  

                                年  月  日

16.（水行政主管部門）代履行決定書

     　代決字〔  〕第   號

當事人： （個人姓名或單位名稱）              

地  址：           　　　　                  

因  （理由）  ，本機關于    年   月    日對你（單位）作出

  （行政決定書名稱及文號)    ，要求你（單位）于     年   月    日前 （履行排除妨礙、恢復原狀等義務的具體內容）  。你（單位）未在規(guī)定期限內履行上述義務，本機關于     年     月     日作出  （催告書名稱及文號）  ，經催告后你（單位）仍未履行。

鑒于你（單位） （拒不履行排除妨礙、恢復原狀等義務）的后果（已經或者將危害交通安全、造成環(huán)境污染或者破壞自然資源） ，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十條以及   （法律依據名稱及條、款、項具體內容）  ，決定由  （水行政主管部門或沒有利害關系的第三人）  代履行。

代履行的標的為                       。

代履行的方式為                         。

代履行費用預算為         元（附預算清單）。（依據《中華人民共和國行政強制法》第五十一條第二款的規(guī)定，代履行費用由你（單位）承擔）或（依據《××法》第×條、第×款的規(guī)定，費用由×××承擔）。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向　××人民政府   或者　××部（廳、局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。

　　　　　　　　　　　　　　水行政主管部門印章  

                                     年  月  日

17.（水行政主管部門）立即代履行事后通知書

     　代通字〔  〕第  號

當事人： （個人姓名或單位名稱）              

地  址：         　　　                    

因你（單位）     （具體行為內容及立即代履行的理由）           ，本機關根據《中華人民共和國行政強制法》第五十二條以及  （法律依據名稱及條、款、項具體內容）    ，已決定由（水行政主管部門或沒有利害關系的第三人） 立即代履行，代履行費用為              元（附費用清單）。代履行費用

   由你（單位）承擔）或  （依據《××法》第×條、第×款的規(guī)定，費用由×××承擔）  。

    你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向　××人民政府   或者　××部（廳、局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。

水行政主管部門印章  

                                      年  月  日

注：本決定書一式叁份，一份交當事人，一份交代履行人，一份存檔。

18.行政強制執(zhí)行現場筆錄

行政強制執(zhí)行種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

時間：   　 　年  　月  　日  　 時  　 分至  　 日  　 時   分

地點：                        　　　　　　　       　　　　　　　   　　  

當事人姓名（名稱）：      　　　　   法定代表人（負責人）：    　　　　　   

身份證號碼：　　　　　　　　　　　　工作單位：　　　　　　　　　　　　　　

電話：       　   　　住址：　　　　　　　　　　　　　郵編：　　　  　　　

行政執(zhí)法人員姓名：    　　  執(zhí)法證件號：   　　　　　　　　　　　　 　　  

行政執(zhí)法人員姓名：    　　  執(zhí)法證件號：   　　　　　　　　　　 　　　　  

記錄人姓名：         　　　執(zhí)法證件號:　　　　　　　　　　　　　 　　　　

見證人：             身份證（或其他有效證件）號碼：      　　　　　 　              

單位或者住址：                　　　　　      聯系電話：       　　　　   

現場情況記錄：        （參加人員情況，行政執(zhí)法人員出示證件、表明身份的記錄，實施行政強制執(zhí)行過程和結果，當事人的現場表現情況等）  　　　　      

   （以下是筆錄尾頁）                         　　　　　        　　　　

當事人閱核后簽注“筆錄上述內容，記錄屬實。”　　　　　　　　　  　 　　　

當事人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽由）                  　  

行政執(zhí)法人員：簽名（兩人）、日期                                         

記錄人：簽名、日期                                                      

見證人：簽名或蓋章并注明其身份、日期                                    

                                         第  頁  共  頁

19.（水行政主管部門）中止強制執(zhí)行決定書

      　強止執(zhí)字〔  〕第   號

 （當事人）   ：

因  （中止執(zhí)行的情形及理由）  ，現依據《中華人民共和國行政強制法》第三十九條的規(guī)定，本機關決定對      年    月    日作出的  （行政強制執(zhí)行決定書名稱、文號及簡要內容）  中止執(zhí)行。中止執(zhí)行的情形消失后，本機關將依法恢復該行政決定的執(zhí)行。

 水行政主管部門印章

                  年  月  日

當事人：　簽名或蓋章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達當事人，一份水行政主管部門存檔。

20.（水行政主管部門）終結強制執(zhí)行決定書

    　強終執(zhí)字〔    〕第   號

當事人： （個人姓名或單位名稱）              

地  址：         　　　                    

因   （終結執(zhí)行的情形及理由）    ，現依據《中華人民共和國行政強制法》第四十條的規(guī)定，本機關決定對     年    月    日作出的 （行政強制執(zhí)行決定書名稱、文號及簡要內容）  ，終結執(zhí)行。

 水行政主管部門印章

                  年  月  日

21.（水行政主管部門）恢復強制執(zhí)行通知書

    　強恢執(zhí)字〔  〕第   號

 （當事人）   ：

本機關于    年   月    日對你（單位）作出  （中止執(zhí)行通知書名稱及文號或執(zhí)行協(xié)議的內容等情況）   。現因  （恢復執(zhí)行的理由，包括中止執(zhí)行的情形已消失或未履行執(zhí)行協(xié)議約定的義務等） ，本機關依據《中華人民共和國行政強制法》  （第三十九條第二款或第四十二條第二款）的規(guī)定，決定恢復執(zhí)行     年   月    日作出的 （行政強制執(zhí)行決定書名稱及文號）       的內容。

特此通知。

水行政主管部門印章

                      年  月  日

當事人：　簽名或蓋章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份水行政主管部門存檔。

22、執(zhí) 行 協(xié) 議

當 事 人：　?。ó斒氯藗€人姓名或單位名稱）　　

執(zhí)行機關：　?。?/span>水行政主管部門或授權組織全稱）　　　

因當事人  （行政決定作出的理由）   ，執(zhí)行機關于     年   月

    日作出  （行政決定書名稱及文號）    ，要求當事人于     年   月

    日前履行  （履行義務的方式及內容）  。當事人未在規(guī)定期限內履行。經催告，當事人逾期仍未履行上述義務，執(zhí)行機關于      年    月

    日作出  （行政強制執(zhí)行決定書名稱、文號及簡要內容）。

執(zhí)行前，當事人與執(zhí)行機關協(xié)商，經協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、當事人對  （行政決定書名稱及文號）      認定的事實、確定的義務無異議。

二、雙方約定：

□當事人確保按如下期限（分階段）履行義務：在      年    月   日前繳納罰款       元（或履行        義務）；在      年    月    日前繳納罰款      元（或履行         義務）。

    □當事人如在約定期限內  （采取補救措施的內容）   ，執(zhí)行機關將減免加處的罰款（或者滯納金）        元。

三、當事人未按上述約定履行義務時，本協(xié)議失效，執(zhí)行機關將依法恢復強制執(zhí)行（或依法申請人民法院強制執(zhí)行）。

四、本協(xié)議自當事人與執(zhí)行機關簽字蓋章后生效。

當事人：（簽字或蓋章）        　　　　  水行政主管部門印章

       年    月    日                       年    月    日

23.（水行政主管部門）強制執(zhí)行申請書

                人民法院：

因    （作出行政決定的理由）    ，本水行政主管部門作出了  （行政決定書及文號）   ，已于      年     月    日送達當事人。當事人在法定期限內不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不履行該行政決定，經催告仍不履行義務。根據《中華人民共和國行政強制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，特申請貴院強制執(zhí)行。

一、當事人基本情況：

1.（當事人是法人或其他組織的，注明：當事人的名稱、地址、郵編、法定代表人或負責人的姓名、聯系電話等）。

2.（當事人是公民的，注明：當事人的姓名、性別、身份證件號碼、工作單位或家庭住址、郵編、聯系電話等）。

二、申請機關的情況：

（注明：申請機關名稱、地址、郵編、聯系人姓名、聯系電話。）

三、申請執(zhí)行的內容：                    。

    附件：1.行政決定書及作出決定的事實、理由和依據；

    2.當事人的意見及水行政主管部門催告情況；

          3.申請強制執(zhí)行的標的情況；

          4.法定代表人身份證明、授權委托書；

    5.   （其他依法需要提交的材料）  。

     申請執(zhí)行機關聯系人：          聯系電話：          

水行政主管部門負責人簽字：           　　　水行政主管部門印章   

                                              年   月   日             

24.送  達  回  證