河南省交通運輸行政執(zhí)法文書式樣

目  錄

1. 立案登記表

2. 舉報記錄

3. 協(xié)助調(diào)查函

4. 詢問筆錄

5. 詢問筆錄（續(xù)）

6. 回避申請書

7. 回避決定書

8. 勘驗（檢查）筆錄

9. 現(xiàn)場筆錄

10.電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄

11.送達地址及方式確認書

12.責令退賠違法所得通知書

13.限期提供材料通知書

14.抽樣取證憑證

15.委托鑒定書

16.抽樣取證物品處理通知書

17.電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備審核表

18.電子技術(shù)監(jiān)控記錄審核表

19.涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表

20.證據(jù)登記保存審批表

21.證據(jù)登記保存清單

22.解除證據(jù)登記保存決定書

23.行政強制措施審批表

24.行政強制措施決定書

25.延長行政強制措施期限審批表

26.延長行政強制措施期限通知書

27.解除行政強制措施決定書

28.案件調(diào)查報告

29.重大復雜案件集體討論記錄

30.案件移送審批表

31.案件移送函

32.移送案件涉案物品清單

33.違法行為通知書

34.陳述（申辯）筆錄

35.陳述申辯復核意見書

36.聽證通知書

37.聽證公告

38.聽證筆錄

39.聽證報告書

40.不予行政處罰決定書

41.當場行政處罰決定書

42.行政處罰決定書

43.行政處罰決定書（說理式）

44.責令改正違法行為通知書

45.整改復查意見書

46.分期（延期）繳納罰款審批表

47.分期（延期）繳納罰款通知書

48.執(zhí)行公告

49.催告書

50.行政強制執(zhí)行審批表

51.行政強制執(zhí)行決定書

52.代履行決定書

53.中止（終結(jié)、恢復）行政強制執(zhí)行通知書

54.送達回證

55.行政強制執(zhí)行申請書

56.行政處罰沒收財物處理審批表

57.沒收財物處理清單

58.結(jié)案報告

59.延長案件辦理期限審批表

案卷目錄

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之一

立案登記表

     立字（    ）    號

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二

舉報記錄

舉報時間：       年    月    日   時   分  舉報類別                   

舉報人：               性別：              年齡：                     

住所或工作單位：                                                      

聯(lián)系電話：                                                            

身份證件號：                                                          

舉報內(nèi)容：                                                            

舉報人簽名及時間：                     記錄人簽名及時間：

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交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三

協(xié)助調(diào)查函

                                       協(xié)調(diào)字（   ）   號

                      ：

    在辦理                              案件中，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十六條和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，請你單位協(xié)助以下事項：

 1.                                                                   

 2.                                                             

     3.                                                                                                                                                                                                                                                                                               

    請自收到協(xié)助調(diào)查函之日起        日內(nèi)將調(diào)查結(jié)果及相關(guān)材料告知我單位。需要延期完成或者無法協(xié)助的，請在期限屆滿前予以書面告知并說明理由。

執(zhí)法部門聯(lián)系人：                   執(zhí)法部門電話：                                               

執(zhí)法部門地  址：                                                        

                                    行政機關(guān)（印章）

                                        年    月    日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交協(xié)助調(diào)查單位。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之四

詢問筆錄

時間：    年   月   日   時   分至   日   時   分        第    次詢問

地點：                                                               

詢問人：                                 記錄人：                   

被詢問人：                       與案件關(guān)系：                        

性別：                           年齡：                              

身份證件號：                     聯(lián)系電話：                          

工作單位及職務：                                                     

聯(lián)系地址：                                                           

我們是___________________的執(zhí)法人員            、            ，這是我們的執(zhí)法證件，執(zhí)法證號分別是            、            ，請你確認?，F(xiàn)依法向你詢問，請如實回答所問問題。執(zhí)法人員與你有直接利害關(guān)系的，你可以申請回避。

問：你是否申請回避？

答：                                                                 

問：                                                                     

被詢問人簽名及時間：                   詢問人（記錄人）簽名及時間：

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交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之五

詢問筆錄（續(xù)）

被詢問人簽名及時間：                   詢問人（記錄人）簽名及時間：

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交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之六

回避申請書

申請人：                   

地址：                                聯(lián)系電話：                      

被申請人：                                                            

工作單位及職務：                                                      

申請事項及理由：                                                      

此致                                   （行政機關(guān)）

                                         申請人：             

                                              年    月    日

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之七

回避決定書

       避字（   ）    號

申請人：                   

聯(lián)系方式：                                                           

被申請人：                                                           

工作單位及職務：                                                     

申請人                于     年     月     日以              為由提出要求辦理                                  案的         （被申請人）回避的申請。經(jīng)審查，依據(jù)《                                      》第     條     款     項規(guī)定的情形，□同意 □駁回申請人的回避申請。

行政機關(guān)（印章）

     年    月    日

當事人（代理人）簽名：                           

執(zhí)法人員簽名：                         

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之八

勘驗（檢查）筆錄

案由：                                                               

勘驗（檢查）時間：         年   月   日   時   分至   月   日   時   分

勘驗（檢查）場所：                            天氣情況：             

勘驗（檢查）人：                        執(zhí)法證號：                   

勘驗（檢查）人：                        執(zhí)法證號：                   

當事人（代理人）姓名：            性別：           年齡：            

身份證件號：                             單位及職務：                

住址：                                 聯(lián)系電話：                    

被邀請人：                單位及職務：                               

記錄人：                  單位及職務：                               

一、告知事項

問：我們是               的執(zhí)法人員        、        ，執(zhí)法證號分別是          、          ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認。請配合開展檢查（勘驗），并如實回答所問問題。如認為執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，可以申請回避，你是否申請回避？

    答：□申請回避  理由：                                  

        □不申請回避

二、勘驗（檢查）情況及結(jié)果：

當事人（代理人）簽名：              勘驗（檢查）人簽名：             

被邀請人簽名：                      記錄人簽名：                     

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現(xiàn)場勘驗圖

時間：      年  月  日  時    分至     年  月  日  時    分   地點：                       天氣：            

勘驗人：             記錄人：           當事人：        被邀請人：              

現(xiàn)場照片

執(zhí)法人員：             、                                       當事人（見證人）：              

取證時間：       年    月    日          年    月    日      

取證地點：                                                                                      

簡要文字說明：                                                                                  

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之九

現(xiàn)場筆錄

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十

電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄

時間：       年     月   日    時    分至       年    月    日   時  分

地點：                                     　　　                    

原始載體：                                                            

檢查目標：                                                           

檢查對象：                                                           

提存人：                         執(zhí)法證號：                                  

記錄人：                         執(zhí)法證號：       　    　                                               　　　   

提存方法：      　　　                                                

提存步驟：      　　　                                               

證據(jù)形成數(shù)量及保存方式：      　　　                                    

被檢查人簽名：                             　年   月   日   

見證人簽名：                                 年   月   日

提存人簽名：                                 年   月   日

記錄人員簽名：                               年   月   日

                               年   月   日

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交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十一

送達地址及方式確認書

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十二

責令退賠違法所得通知書

       責退字（    ）   號

     　　　           ：

經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實                              ，違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十八條第二款規(guī)定，現(xiàn)責令你（單位）自收到本通知書之日

起                 日內(nèi)，將（大寫）   元退賠給                 。除依法應當退賠的外，本機關(guān)將依法予以沒收。

    執(zhí)法部門聯(lián)系人：                                                                      

    執(zhí)法部門電  話：                                                                      

    執(zhí)法部門地  址：                                                                      

                　　　　　　　               行政機關(guān)（印章）

                                             年    月    日

當事人（代理人）簽名：                                 

執(zhí)法人員簽名：                                    

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十三

限期提供材料通知書

      限提字（   ）   號

     　　     　       ：

為查清         的有關(guān)事實，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條第二款和（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容 ） 的規(guī)定：

￡請你（單位）于   年   月   日前將以下資料寄送到我單位協(xié)助調(diào)查：

□我單位將于   年   月   日到你（單位）處進行調(diào)查， 請予以協(xié)助并提供以下資料：

1.                                                               

2.                                                               

    3.                                                              

□以上提供材料需提供原件供核查，如提供復印件的，需你 （單位）加蓋公章予以確認。逾期不到或不如期提相關(guān)證據(jù)材料 和接受調(diào)查，你（單位）將承擔相應的法律后果。

執(zhí)法部門聯(lián)系人：                    執(zhí)法部門電  話：                                                  

執(zhí)法部門地  址：                                                                                              

                                     行政機關(guān)（印章）

                                                   年  月  日

當事人（代理人）簽名：                       

執(zhí)法人員簽名：                                    

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十四

抽樣取證憑證

      抽證字（   ）     號

抽樣取證時間：    年   月    日   時  分至   月  日   時   分

抽樣地點：                                                      

抽樣取證機關(guān)：                      聯(lián)系電話：                  

你（單位）因行為，涉嫌違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條規(guī)定，對你（單位）的下列物品進行抽樣取證。

當事人（代理人）簽名：                                

執(zhí)法人員簽名：                                    

   行政機關(guān)（印章）

                                                     年   月   日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交被抽樣取證人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十五

委托鑒定書

                    ：

因調(diào)查有關(guān)交通運輸違法案件的需要，本機關(guān)現(xiàn)委托你單位對下列物品進行鑒定。

鑒定要求：                                                           

行政機關(guān)（印章）

年   月   日

注：鑒定結(jié)果請?zhí)岢鼍唧w鑒定報告書，并由鑒定人員簽名或蓋章，加蓋公章。

（本文書一式兩份：一份存根，一份交鑒定單位。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十六

抽樣取證物品處理通知書

       抽通字（   ）   號

                    ：

    本機關(guān)于      年    月    日對你（單位）作出了《抽樣取證憑證》（文號），對等物品進行了抽樣取證。根據(jù)調(diào)查（檢驗、檢測、鑒定）結(jié)果，依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，對被抽樣取證的物品作出以下處理（見抽樣取證物品處理清單）。

附：抽樣取證物品處理清單

當事人：簽名或蓋章                                    年   月   日

行政執(zhí)法人員：簽名             執(zhí)法證號：             年   月   日

行政執(zhí)法人員：簽名             執(zhí)法證號：             年   月   日

行政機關(guān)（印章）

                                                    年  月  日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交被抽樣取證人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十七

電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備審核表

附：竣工交付報告、計量檢定報告、公布記錄。

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十八

電子技術(shù)監(jiān)控記錄審核表

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之十九

涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十

證據(jù)登記保存審批表

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十一

證據(jù)登記保存清單

      存字（   ）    號

因調(diào)查                                         一案，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，對你（單位）下列物品予以先行登記保存     日（自    年    月    日至    年    月    日）。在此期間，當事人或有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。

當事人（代理人）簽名：                           

執(zhí)法人員簽名：                         

行政機關(guān)（印章）

   年   月   日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十二

解除證據(jù)登記保存決定書

     解存字（    ）     號

                         ：

    本機關(guān)依法于     年    月    日對你（單位）采取了證據(jù)登記保存，《證據(jù)登記保存清單》案號為：                           。依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機關(guān)決定自     年    月    日起解除該證據(jù)登記保存。

行政機關(guān)（印章）

 年   月   日

當事人（代理人）簽名：                        

執(zhí)法人員簽名：                         

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十三

行政強制措施審批表

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十四

行政強制措施決定書

     強措決字（    ）     號

     年    月    日，你（單位）                      

                                                      ，依據(jù)                                            的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的                                （財物、設(shè)施或場所的名稱及數(shù)量）實施                                         的行政強制措施，期限為     年    月    日至     年    月    日。

如果不服本決定，可以依法在六十日內(nèi)向                            

                 申請行政復議，或者在六個月內(nèi)依法向              人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。

查封(扣押)場所、設(shè)施、財物如下：

其他說明：                                                       

行政機關(guān)（印章）

     年    月    日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）
交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十五

延長行政強制措施期限審批表

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十六

延長行政強制措施期限通知書

     延通字（    ）     號

                            ：

因你（單位）                                          ，本機關(guān)依法于     年    月    日對你（單位）采取了                             的行政強制措施，行政強制措施決定書案號：                              。

現(xiàn)因                                                            ，依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十五條的規(guī)定，決定延長行政強制措施期限至     年    月    日。

行政機關(guān)（印章）

     年    月    日

當事人（代理人）簽名：                        

執(zhí)法人員簽名：                         

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十七

解除行政強制措施決定書

     解強措決字（    ）     號

                            ：

因你（單位）                                          ，本機關(guān)依法于     年    月    日對你（單位）采取了                        的行政強制措施，行政強制措施決定書案號：                                。

現(xiàn)因                        ，依照《中華人民共和國行政強制法》第二十八條第一款第         項的規(guī)定， 本機關(guān)決定自     年    月    日起解除該行政強制措施。

退還財物清單如下：

經(jīng)當事人（代理人）查驗，退還的財物與查封(扣押)時一致，查封(扣押)期間沒有使用、丟失和損壞現(xiàn)象。

行政機關(guān)（印章）

     年    月    日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十八

案件調(diào)查報告

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之二十九

重大復雜案件集體討論記錄

案由：                                                             

討論時間：       年   月   日   時   分至      年   月   日   時   分  

地點：                                                               

集體討論原因：                                                        

主持人：              匯報人：             記錄人：                  

參加人及職務：                                                       

列席人及職務：                                                       

案件承辦人匯報案件情況：   　　             

參加討論人員意見和理由：   　　                                                      

結(jié)論性意見：   　　                

參加討論人員簽名：   　　                                                            

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交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十

案件移送審批表

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十一

案件移送函

     移字（    ）     號

               ：

本機關(guān)于     年     月     日對                                  

                                            一案立案調(diào)查,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：   （應當移送的理由）                      ,此案超出本機關(guān)管轄范圍，依照                                                           規(guī)定,現(xiàn)將該案移送你單位處理。

附：

1.案件有關(guān)材料     件：

（1）……

（2）……

2.……

行政機關(guān)（印章）

     年    月    日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十二

移送案件涉案物品清單

單位（印章）：

案件接收人：                                    年  月  日

案件移送人：          、                        年  月  日

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十三

違法行為通知書

       違通字（     ）     號

                   ：

經(jīng)調(diào)查，本機關(guān)認為你（單位）（陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容）行為，違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定。根據(jù)本案違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照（行政處罰裁量基準） ，你（單位）違法行為屬于（輕微、一般、嚴重或者特別嚴重），依據(jù)（ 法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關(guān)擬作出                           決定。

□根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定，你（單位）如對該處罰意見有異議，可在接到本通知之日起五日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到（地點）進行陳述、申辯；逾期未提出陳述或者申辯，視為你（單位）放棄陳述和申辯的權(quán)利。

□根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)在收到本通知書之日起五日內(nèi)向本機關(guān)要求舉行聽證；逾期不要求舉行聽證的，視為你（單位）放棄聽證的權(quán)利。

（注：在序號前□內(nèi)打“√”的為當事人享有該權(quán)利。）

聯(lián)系地址：                                         郵編：            

聯(lián)系人：                                           聯(lián)系電話：        

行政機關(guān)（印章）

  年   月   日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）
交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十四

陳述（申辯）筆錄

時間：    年   月   日   時   分至   日   時   分

地點：                                                                

陳述申辯人：           性別：         單位及職務：                    

電話：                   聯(lián)系地址：                    郵編：         

執(zhí)法人員：                         執(zhí)法證號：                        

                                   執(zhí)法證號：                        

記錄人：                      

陳述申辯內(nèi)容:                                                         

陳述申辯人簽名及時間：                              

執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號：                 

記錄人簽名：                           

第 頁 共 頁

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十五

陳述申辯復核意見書

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十六

聽證通知書

     聽通字（    ）     號

                       ：

根據(jù)你（單位）申請，關(guān)于                                 一案，現(xiàn)定于    年   月   日   時在                               （公開、不公開）舉行聽證會議，請準時出席。

聽證主持人姓名：             職務：                                  

聽證員姓名：                 職務：                                  

記錄員姓名：                 職務：                                  

        為翻譯人員，      為鑒定人，         為勘驗人。

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十四條規(guī)定，你（單位）可以申請聽證主持人、聽證員、記錄員回避。

注意事項如下：

1.請事先準備相關(guān)證據(jù)，通知證人和委托代理人準時參加。

2.委托代理人參加聽證的，應當在聽證會前向本機關(guān)提交授權(quán)委托書等有關(guān)證明。

3.申請延期舉行的，應當在舉行聽證會前向本行政機關(guān)提出，由本機關(guān)決定是否延期。

4.當事人及其代理人無正當理由拒不出席聽證或者未經(jīng)許可中途退出聽證的，視為放棄聽證權(quán)利。

特此通知。

聯(lián)系地址：                     郵編：                  

聯(lián)系人：                       聯(lián)系電話：              

行政機關(guān)（印章）

年   月   日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十七

聽證公告

         聽告字（     ）    號

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條和《河南省行政處罰聽證辦法》第二十三條的規(guī)定，本機關(guān)決定對案由（包括當事人姓名或者名稱、案由）舉行聽證，于     年   月   日時，在（具體地點）公開舉行聽證會。

歡迎符合下列須知要求的公民、法人或者其他組織參加聽證會。申請參加聽證會的，請在   年   月    日前向（聽證機構(gòu)）提出書面申請。

請申請參加聽證會的人員、法人或者其他組織的代表于    年   月    日至     月   日（每天   時至   時）持（要求的身份證件或者介紹信函）到（報名具體地點）向本機關(guān)辦理聽證報名手續(xù)。

參加本次聽證會須知：

1．（條件一）；                                   

2．（條件二）；                                   

（注意事項一）                                  

（注意事項二）                                  

特此公告。

聯(lián)系人：                       聯(lián)系電話：            

行政機關(guān)（印章）

 年   月   日

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十八

聽證筆錄

案    由：                                                           

主持聽證機關(guān):                                                        

聽證地點:                                                            

聽證時間：    年    月    日    時   分至    年    月    日    時   分

主持人：                       聽證員：                              

記錄員：                                                             

執(zhí)法人員：                     執(zhí)法證號：                            

                     執(zhí)法證號：                            

當事人：              法定代表人：              聯(lián)系電話：           

委托代理人：          性別：    年齡：    工作單位及職務：           

委托代理人：          性別：    年齡：    工作單位及職務：           

第三人：              性別：    年齡：    工作單位及職務：           

其他參與人員：        性別：    年齡：    工作單位及職務：           

聽證記錄：                                                           

聽證人員、聽證參加人應當逐頁簽名確認                                 

（以下是筆錄尾頁）                                　　　　　　       

聽證參加人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實”。（拒絕簽注的，聽證主持人注明拒簽事由）

當事人（代理人）簽名：          主持人及聽證員簽名：                 

                                記錄員簽名：                         

執(zhí)法人員簽名：                  其他聽證參加人簽名：                 

第 頁 共 頁

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之三十九

聽證報告書

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之四十

不予行政處罰決定書

        不罰字（    ）     號

□單位名稱：              統(tǒng)一社會信用代碼：                                                                                                              

地址：                                                                 

    □個人姓名：      證件類型：     證件號碼：                            

住址：                                                               

    本機關(guān)于  年   月   日對        （案由）        立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實，載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。 上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式、闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》□第三十條□第三十一條□第三十三條和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）不予行政處罰。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向

                   申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法向                    人民法院提起行政訴訟。                            

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條第三款的規(guī)定，你（單位）應當:

1.                                                              

2.                                                                                                                     

                                               行政機關(guān)（印章）　　　　　　　　　　　　　               

                                                 年   月   日

（本文書一式兩份：一份存根，一份交當事人或其代理人。）

交通運輸行政執(zhí)法文書式樣之四十一

當場行政處罰決定書

        簡罰字（    ）     號

違法事實及證據(jù)：                                                                         

你（單位）的行為違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定。本機關(guān)執(zhí)法人員當場向你（單位）告知了違法事實、依據(jù)和依法享有的權(quán)利，  并聽取了你（單位）的陳述申辯/你（單位）未作陳述申辯  。根據(jù)本案違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照（行政處罰裁量基準），你（單位）違法行為屬于（輕微、一般、嚴重或者特別嚴重），依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，決定給予                    的行政處罰。

罰款的履行方式和期限（見打√處）：

□當場繳納。

□自收到本決定書之日起十五日內(nèi)繳至          ，賬號             ，到期不繳納罰款的，本機關(guān)可以每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，加處罰款的數(shù)額不超過罰款本數(shù)。